Некротический энтероколит у детей

Некротический энтероколит у новорожденных

Некротический энтероколит у новорожденных представляет собой патологическое состояние, которое чаще всего развивается у недоношенных детей, имевших выраженную внутриутробную гипоксию до момента рождения. Это состояние является чрезвычайно опасным и требует оказания ребенку срочной медицинской помощи. Согласно разным данным статистики, летальные исходы отмечаются в 50-90 % случаев.

Причины возникновения

Современная медицина считает, что в большинстве случаев некротический энтероколит встречается у недоношенных детей, а также тех, кто перенес асфиксию в родах (узнайте подробнее про последствия асфиксии новорожденных ) или имеющих какие-либо расстройства дыхательной системы (дистресс-синдром новорожденных). Немалое значение имеет и наличие патологий матери во время беременности: сахарный диабет у мамы, в том числе гестационный, тяжелый поздний токсикоз, а также полный перевод таких детей на искусственное вскармливание с первых же дней жизни.

Симптомы некротического энтероколита новорожденных

Для этой патологии характерно острое начало, причем симптомы проявляются не ранее пятого дня жизни. При некротическом энтероколите у ребенка отмечается вздутие живота, рвота с вкраплениями желчи, выделения из прямой кишки, похожие на кровь.

В состоянии пред перфорации отмечается выраженная болезненность по ходу толстой кишки, в некоторых случаях при пальпации можно определить инфильтрат. Рентгенологическое исследование выявляет пневматоз (вздутие) стенки кишечника, а пятнам на снимке соответствуют места скопления инфильтрата.

Если возникает прикрытая перфорация кишечной стенки, то все указывает на кистозный пневматоз. Из-за быстрого развития некроза стенок кишечника перфорация может произойти уже через несколько часов после появления первых симптомов.

Лечение заболевания

Если у ребенка возникают какие-либо подозрительные симптомы, то необходимо срочно и обязательно обратиться в медицинское учреждение для получения необходимой помощи. Лечение маленького пациента может проводиться только в специализированном стационаре.

Прежде всего, проводятся консервативные мероприятия:

антибактериальная терапия

специфическая дезинтоксикационная терапия

десенсибилизирующая и симптоматическая терапия (лечение отдельных проявлений болезни),

витаминотерапия.

Ребенок должен быть помещен в специальный кювет, в котором он получает необходимое количество кислорода и проходит щелочные ингаляции, 2-3 дня необходимо проводить парентеральное питание либо дозированное кормление, а недостающая жидкость должна быть возмещена путем внутривенного ведения.

Если возникает перфорация в брюшную полость, то возникает картина разлитого перитонита. При рентгенологическом исследовании выявляется газ в брюшной полости, что и становится основным показанием для хирургического вмешательства.

Дети в таком состоянии находятся под постоянным наблюдением хирурга. Своевременная диагностика и раннее начало лечения позволили увеличить количество детей, которые были вылечены консервативно (исчезает интоксикация, стул нормализуется, а также происходит рассасывание инфильтрата).

Антибиотики и некротический энтероколит у недоношенных детей

Серьёзное воспалительное заболевание кишечника - прогрессирующий некротический энтероколит недоношенных новорожденных достаточно частое заболевание с высокой смертностью. Считается, что тремя основными факторами развития прогрессирующего некротического энтероколита являются кишечная микрофлора, недоношенность и нарушение энтерального питания. Во многих исследованиях была зарегистрирована решающая роль кишечной микрофлоры. Кишечная микрофлора у недоношенных новорожденных менее разнообразна, чем у доношенных, особенно, при родоразрешении кесаревым сечением, что способствует чрезмерному росту патогенных штаммов E.coli, Clostridium, Klebsiella и Bacterioides, запуская в незрелом кишечнике воспалительные процессы с дальнейшей транслокацией патогенных бактерий и токсинов, с исходом в сепсис и некроз. Несмотря на доказанность ключевой роли кишечной микрофлоры в инициации и прогрессировании некротического энтероколита, не был определен ни один конкретный патогенный штамм микроорганизма, ответственный за развитие заболевания.

В клинической неонатологии схемы антибиотикотерапии крайне непостоянны, подбираются эмпирически и в основном используются для профилактики и лечения системного сепсиса. В США для лечения некротического энтероколита рекомендованы комбинации ампициллина с цефотаксимом или аминогликозидами, клиндамицином и/или метронидазолом.

Широкое применение антибиотиков широкого спектра действия в неонатологии имеет ряд очевидных недостатков, таких как развитие устойчивых штаммов, возможность задержки бактериальной колонизации и нарушения состава микрофлоры, что в свою очередь предрасполагает к развитию некротического энтероколита. Несмотря на эти оговорки, считается, что широкое применение антибиотиков позволяет контролировать бактериальную колонизацию и снизить риск развития заболевания. Следует отметить, что по данным исследований пероральный прием ванкомицина или гентамицина был связан со снижением заболеваемости некротическим энтероколитом.

Цель настоящего исследования - оценка применения непосредственно после преждевременных родов антибиотиков широкого спектра действия на частоту развития некротического энтероколита и на белковый состав плазмы и содержимого кишечника для выявления возможных биомаркеров заболевания.

Материалы и методы. Исследование проводилось на животной модели поросят, рожденных методом кесарева сечения на 90% сроке беременности, что соответствует 32 неделям человеческой гестации. Каждый поросёнок размещался в инкубаторе с регулируемой температурой, влажностью и уровнем кислорода. Все животные получали одинаковое питание.

Недоношенных поросят разделили на 2 группы, первой группе в течение 5 дней назначали мощную антибиотикотерапию таблетированными и инъекционными гентамицином, ампициллином и метронидозолом. Вторая группа без лечения была контрольной.

На пятые сутки жизни у животных брались анализы с последующей аутопсией. При появлении клинических признаков некротического энтероколита животные забивались.

Критерии некротического язвенного колита по макроскопической картине:

1 = отсутствие повреждений

2 = местная гиперемия, воспаление и отёк

3 = гиперемия, обширные отёки и местные кровоизлияния

4 = обширные кровоизлияния

5 = местный некроз и пневматоз кишечника

6 = обширный некроз и пневматоз кишечника.

Диагноз некротического энтероколита устанавливался при наличии не менее 3-х баллов, как минимум, в одной области кишечника.

Срезы кишечника исследовались морфологически. Образцы пристеночного содержимого кишечника и образцы крови были подвергнуты анализу на протеомику.

Результаты и выводы. Для достоверной оценки белкового профиля плазмы крови и пристеночного содержимого кишечника исследование намерено проводилось до развития развернутой клинической картины заболевания. Только у 6 (100%) поросят контрольной группы были макроскопические признаки заболевания, в группе лечения больных не заболевания не отмечено (р<0,05). У не леченых поросят было выявлено ухудшение пищеварительной функции со снижением высоты ворсинок и активности ферментов щеточной каймы.

Протеомика показала, что антибактериальное лечение привело к повышению уровня множества кишечных белков, связанных с углеводным и белковым обменом, гомеостазом железа и антиоксидантов. Кроме того, были затронуты белки теплового шока и системы комплемента, что позволяет предположить их роль в раннем развитии некротического энтероколита, ассоциированного с колонизацией.

По результатам настоящего исследования сделан вывод, что подавление бактериальной колонизации вследствие антибактериальной терапии способствует повышению целостности слизистых и снижает риск бактерий-ассоциированных воспалительных реакций у недоношенных новорожденных.

Некротический энтероколит новорожденных. Мекониевый перитонит плода

Некротический энтероколит — своеобразное тяжелое заболевание детей раннего возраста, выражающееся в язвенно-некротическом поражении кишечника. Чаще заболевают недоношенные новорожденные, перенесшие асфиксию в родах или страдающие синдромом дыхательных расстройств. Способствуют развитию заболевания патология беременности, диабет матери, искусственное вскармливание с первых дней жизни [Rcisner S. Garty В. 1977], катетеризация пупочной артерии. В половине наблюдений имеется тромбоцитопения [Pardou A. ct al. 1976].

Этиология заболевания неясна. Большую роль придают гипоксии и нарушению кровобращения кишечной стенки, в частности, в результате общей перинатальной гипоксии или сосудистой ишемии стенки кишки различного генеза [Афанасьева В. М. 1969 Грингольд А. И. и соавт. 1977], гиперосмолярности диеты, что повреждает слизистую и способствует «активизации» кишечной флоры [Минкулеску М. 1970 Robin R. et al. 1976]. М. А. Скворцов (1961) предполагал наличие аллергических реакций.

В кишечном содержимом выявляется разнообразная флора . Особенно тяжелое течение отмечается при инфекции клостридиями [Kosloske A. et al. 1978].

Заболевание начинается не ранее 5-х суток жизни, остро. Появляется вздутие живота, рвота, мелена, быстро прогрессирует токсикоз. Вследствие быстро развивающегося некроза слизистой оболочки и всей стенки кишки перфорация может произойти уже через несколько часов от начала заболевания. Летальность 38—90% [Ponte С. ct al. 1977 Roty A. ct al. 1977].

Живот резко вздут вследствие пареза кишечника. При перфорации кишки в брюшной полости имеется газ, кишечное содержимое и возможно развитие фибринозно-гнойного перитонита. Стенка кишечника некротизирована в различной степени — от немногих мелких очагов до распространенного поражения всего кишечника.

Сильнее поражена подвздошная кишка . затем слепая и восходящая кишка. Поражение захватывает слизистую оболочку и может распространяться на мышечный и серозный слои. Измененные участки тусклые, желто-серые или коричнево-серые, с кровоизлияниями. После отделения некротических масс образуются изъязвления.

Микроскопически до присоединения воспалительнои реакции отмечаются значительные нарушения кровообращения кишечной стенки в виде резкого полнокровия сосудов и множественных, иногда обширных кровоизлияний, а также некроз слизистой оболочки и пневматоз кишечной стенки. Позже на границе некротизированной ткани образуются скопления лейкоцитов, слабее выраженные у недоношенных детей.

Подслизистая и мышечная оболочки отечны . полнокровны, диффузно инфильтрированы разнообразными лейкоцитами. А. В. Жуковец (1955) описала мукоидное или фибриноидное изменение стенки сосудов, иногда тромбоз их. Тромбоз вен мышечной оболочки может привести к тромбозу мезентериальных вен, а затем к инфаркту кишечника. Имеются также катарально-гнойный лимфангоит субсерозного слоя, очаговые или диффузные фибринозно-гнойные наложения па серозном покрове. В 40—60% случаев развивается пневматоз кишечника. Из поражений других органов характерны мелкие кровоизлияния и эрозии желудка, жировая дистрофия печени.

В последующем заживление язв путем образования грануляционной ткани может привести к стенозу кишечника.

Перитониты у новорожденных имеют ряд характерных особенностей. Клинические симптомы могут маскироваться общетоксическими явлениями. У умерших новорожденных перитонит встречается в 1,7% случаев.

Мекониевый перитонит развивается внутриутробно или в первые дни после рождения в результате перфорации кишечника и попадания мекония в брюшную полость. Причиной перфорации может быть любая непроходимость кишечника: при муковисцидозе, атрезии, завороте, сдавлении кишки спайками или аномальными сосудами, мегаколоне, пороке развития мышечного слоя кишки и др. Первоночально развивается асептическое воспаление.

В инфильтратах преобладают лимфоциты и макрофаги, в последних содержатся желчные пигменты. При значительной длительности внутриутробного течения перитонита развивается хронический спаечный процесс с характерными отложениями солей кальция и гигантскими клетками инородных тел. После рождения микробы через кишечник обсеменяют брюшную полость уже в течение 1—2-х суток, и перитонит приобретает черты бактериального.

Оглавление темы "Заболевания плода и новорожденного":

Язвенно-некротический энтероколит

Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) — внутриутробное патологическое состояние кишеч­ника, которое вызвано гипоксически-ишемическим повреждением, продолжающееся в постнатальном периоде развитием местного ишемически-гипоперфузионного процесса, некроза и образования язв.

Частота язвенно-некротического энтеро­колита составляет 4-28% от числа всех новорожденных, госпита­лизированных в отделение реанимации. В Соединенных Штатах Америки (США) при ежегодном рождении око­ло 4 млн детей от 1200 до 9600 новорожденных заболевают язвенно-­некротическим энтероколитом. Наиболее низкая распространенность Я ПЭК в Японии и Скандинавских странах, где он в 10-20 раз ниже, чем и США.

Факторы риска язвенно-некротического энтеро­колита

Антенатальные факторы :

— Хроническая фетоплацентарная недостаточность,

— хроническая внутриутробная гипоксия плода

— задержка внутриутробного развития.

Постнатальные факторы :

— масса тела при рождении ниже 1500 г

— гестационный возраст ниже 32 нед

— энтеральное кормление молочными смесями

— необходимость проведения искусственной вентиляции легких

— синдром дыхательных расстройств.

Вероятность риска возникновения заболевания при взаимодействии таких факторов, как хроническая внутриутробная гипоксия, гестационный возраст менее 32 недель и энтеральное вскармливание молочными смесями, в 12,3 раза выше.

Стадии язвенно-некротического энтеро­колита

Стадия 1 включает новорожденных с подозрением на заболева­ние. У этих детей легкие системные и желудочно-кишечные рас­стройства. Рентгенологическое исследование выявляет умеренное расширение петель кишечника, но у большинства пациентов от­мечаются нормальные рентгенологические данные. Отмечаются нарушение питания, отказ от приема пищи, особенно у новорож­денных с низкой массой тела.

В стадии 2 диагноз язвенно-некротического энтеро­колита подтверждается наличием пневматоза кишечника при рентгенологическом исследовании живота. Уме­ренная болезненность при пальпации передней брюшной стенки в стадии 2А становится более выраженной в стадии 2В. Состояние детей ухудшается, появляются признаки метаболического ацидоза, в лабораторных анализах крови — тромбоцитопения. Появление отека передней брюшной стенки, усиление подкожной, венозной сети в области пупка и по ходу пупочной вены свидетельствуют о развивающемся перитоните.

Более тяжелое или прогрессирующее заболевание классифициру­ется как стадия 3, которая характеризуется клинической неста­бильностью с прогрессирующим ухудшением функции жизненно важных органов, дыхательной недостаточностью, синдромом дис­семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и шоком. В стадии 3А кишечник интактный, в то время как в ста­дии 3В наблюдается перфорация кишечника.

Диагностика язвенно-некротического энтеро­колита

Рентгенологическое исследование служит неотъем­лемой частью комплексного обследования новорожденного с язвенно-некротическим энтеро­колитом.

Растяжение кишечника и отек его стенки проявляется в виде множественных заполненных газом перерастянутых петель ки­шечника с уровнями жидкости.

Пневматоз кишечника определяется как патологический про­цесс, характеризующийся вздутием кишечной стенки вследствие образования в ней пузырьков газа.

Наличие газа в воротной вене — скопление газа по направле­нию воротной вены в виде линейных образований, который рас­пространяется из кишечника по брыжеечным венам,

Пневмоперитонеум — свободный газ в брюшной полости свиде­тельствует о перфорации кишечника.

Неподвижные и расширенные петли кишечника в каком- либо отделе брюшной полости на серии рентгенограмм в течение 24-36 ч служат признаком развивающегося некроза кишки.

Лечение язвенно-некротического энтеро­колита

Консервативное лечение язвенно-некротического энтеро­колита

При подозрениях на язвенно-некротический энтеро­колит или на на­чальных стадиях его проявления схема лечения может быть пред­ставлена в следующем виде:

— отмена энтерального кормления

— декомпрессия ЖКТ

— инфузионная терапия

— парентеральное питание

— рациональная антибиотикотерапия

— селективная деконтаминация кишечника

— иммуностимулирующая терапия

— десенсибилизирующая терапия

Хирургическое лечение язвенно-некротического энтеро­колита

Показания к операции:

— клиническое ухудшение состояния ребенка определяет­ся нестабильностью жизненно важных функций и может про­являться системной артериальной гипотензией, олигурией, вялостью и адинамией, остановками дыхания, нарастающим метаболическим ацидозом. Наличие перечисленных симптомов, несмотря на интенсивную терапию, служит показанием для хи­рургического лечения

— гиперемия и отек передней брюшной стенки, сильная постоян­ная боль при пальпации живота служат признаками перитонита и абсолютным показанием к оперативному лечению

— пневмоперитонеум — классический критерий, определяющий показания к лапаротомии или лапароцентезу

— рентгенологический признак наличия газа в портальной венозной системе обладает высокой специфичностью и прогно­стической ценностью положительного результата для некроза кишки

— сниженное газонаполнение кишечника и наличие жидко­сти в брюшной полости рассматриваются как признаки скры­той перфорации кишки и развивающегося перитонита

— неподвижные расширенные петли кишечника определя­емые на серии рентгенологического исследования в течение суток, только у 57% пациентов служат показанием к операции. Клинически стабильные пациенты с указанным признаком вы­здоравливают при интенсивной терапии

— положительный результат лапароцентеза оценивается на­личием свободной воспалительной жидкости в брюшной поло­сти и служит свидетельством некроза кишки. Диагностическая чувствительность теста оказалась самой высокой (87%) по срав­нению с ранее перечисленными критериями

— лабораторные исследования крови, включающие оценку количества лейкоцитов, тромбоцитов, определение отношения количества юных нейтрофильных гранулоцитов к общему ко­личеству сегментоядерных лейкоцитов, обладающих достаточно высокой диагностической чувствительностью (64%) и специ­фичностью (100%) и, следовательно, могут определять пока­зания к хирургическому лечению. Диагностическая ценность перечисленных критериев повышается пои их комбинации. Тесты считаются положительными при количестве лейкоцитов менее 9000 мм \ тромбоцитов менее 200 000 мм3, при показателе отношения метамиелоцитов к общему количеству сегментоядерных лейкоцитов более 5.

Источники:
www.vse-pro-detey.ru, surgeryzone.net, meduniver.com, surgeryzone.net

Следующие материалы:

• Норма гормонов щитовидной железы у детей
• Обструктивный бронхит у детей симптомы и лечение комаровский

18 апреля 2024 года

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: