Лечим ребенка с lechitnasmork.ru
Главная » На приеме у педиатра

Митральный стеноз у детей лечение

Митральный стеноз у детей лечение

Митральный стеноз

Основной причиной митрального стеноза является ревматизм, который вследствие хронического воспаления всего клапанного аппарата приводит к прогрессирующему фиброзу и кальцинозу с формированием трубчатого сужения левого атриовентрикулярного отверстия по типу «рыбьего рта».

Значительно реже митральный стеноз является следствием атеросклеротического (идиопатического) кальциноза митрального клапана. Казуистически редко митральный стеноз развивается вследствие инфильтрации или набухания клапанных структур при карциноидном синдроме, мукополисахаридозах, амилоидозе, миеломной болезни и некоторых других заболеваниях. Описаны случаи обструкции митрального клапана миксомой, тромбоз шарового протеза.

Клиническая картина митрального стеноза

При умеренном митральном стенозе жалобы в течение многих лет могут отсутствовать. Как правило, симптоматика появляется при сокращении площади митрального отверстия более чем вдвое, т. е. менее 2 см 2. Чаще всего пациентов начинает беспокоить утомляемость при физической нагрузке, одышка — иногда вплоть до развития картины сердечной астмы.

При развитии пароксизмов мерцательной аритмии больные предъявляют жалобы на появление приступов сердцебиения. Реже обращение к врачу (как правило, при наличии мерцательной аритмии) связано с тромбоэмболиями по малому и большому кругу кровообращения.

Прогрессирование стеноза вследствие нарастания легочной гипертензии приводит к появлению ночных приступов удушья, иногда — к отеку легких и кровохарканью. В некоторых случаях выраженная дилатация левого предсердия приводит к сдавлению возвратного нерва и появлению охриплости голоса (симптом Ортнера).

При декомпенсации порока и развитии правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на увеличение в размерах живота, отеки, в редких случаях — на боли ангинозного характера, являющиеся следствием субэндокардиальной ишемии дилатированного правого желудочка.

При физикальном обследовании больного с митральным стенозом может выявляться цианоз губ, багрово-синюшное окрашивание щек (митральный румянец), аритмичный пульс (мерцательная аритмия). Тяжелый митральный стеноз может проявиться пальпаторным феноменом диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Размеры сердца вначале преимущественно увеличиваются вверх за счет левого предсердия, а впоследствии вправо за счет правого желудочка, тогда как левая граница сердца остается нормальной.

Для аускультативной картины митрального стеноза характерен усиленный, хлопающий 1 тон и тон открытия митрального клапана (митральный щелчок). Это дополнительный, кратковременный, твердый тон, следующий сразу за II тоном, не позднее чем через 0,12 с, чтоявляется важным для дифференциации его от III тона. Выслушивается он на верхушке и в точке Боткина.

Лечение больного с митральным стенозом

Бессимптомное течение не требует назначения лекарственных препаратов. При наличии клинических проявлении основными средствами консервативной терапии являются диуретики и бета-блокаторы. Нежелательно назначение вазодилататоров, так как вследствие невозможности увеличения сердечного выброса в ответ на снижение периферического сопротивления у больных развивается выраженная артериальная гипотензия, а рефлекторная тахикардия из-за укорочения диастолы ухудшает кровенаполнение левого желудочка и усиливает застой крови в левом предсердии и легочной артерии. Всем пациентам проводится профилактика рецидивов ревматизма и инфекционного эндокардита.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии, значительное увеличение в размерах левого предсердия, тромбоэмболии в анамнезе требуют регулярного приема непрямых антикоагулянтов (варфарин). При эпизодах тромбоэмболии показано назначение гепарина в сочетании с аспирином, клопидогрелем. При постоянной форме мерцательной аритмии лечение проводится по общим принципам.

Вынашивание беременности возможно при достаточной площади митрального отверстия (более 1,5 см 2 ) и в отсутствие нарастания сердечной недостаточности, в противном случае показано ее прерывание. В исключительных случаях, например, при поздних сроках, возможно проведение беременным баллонной вальвулопластики и даже митральной комиссуротомии.

Показанием к хирургическому лечению служит уменьшение площади митрального отверстия меньше 1,2—1,0 см 2. тяжелая легочная гипертензия — даже при бессимптомном течении, а также наличие рецидивирующих тромбоэмболии.

Операцией выбора в молодом возрасте при умеренной деформации створок, сохранении их подвижности, отсутствии кальциноза и выраженного поражения хорд и папиллярных мышц является баллонная вальвулопластика, однако она противопоказана при митральной недостаточности, инфекционном эндокардите, тромбозе левого предсердия. В этих случаях наиболее эффективной считается открытая комиссуротомия — иногда в сочетании с пластикой митрального клапана, в ходе которой, наряду с рассечением спаек, освобождают створки митрального клапана от кальцификатов, удаляют тромбы из левого предсердия и ушивают его ушко, а при наличии митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику. Тем не менее примерно в 1/3 случаев в течение 10 лет после операции развивается рестеноз.

При грубой деформации клапанного аппарата, наличии правожелудочковой недостаточности, необходимости трикуспидальной аннулопластики проводят протезирование митрального клапана.

Митральный стеноз

. или: Стеноз левого атриовентирулярного отверстия

Причины

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились слабость, утомляемость, одышка, приступы удушья, ощущение неровной работы сердца, снижение физической активности, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни (часто ли пациент болел ангинами (воспаление миндалин) в детстве, состоял ли на учете у педиатра, находится ли пациент в большом коллективе (детский сад, школа)).
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, тип телосложения, выявляется шум при прослушивании тонов сердца.
  • Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (например, анемии (малокровие), воспаления почек), которая может повлиять на течение заболевания и выявления его осложнений, таких как, например, микроинфаркт почки (гибель небольшой части ткани почек).
  • Биохимический анализ крови — определяется:
  • уровень общего холестерина (жироподобное вещество)
  • уровень « плохого» (способствующий образованию холестериновых бляшек в сосудах) и « хорошего» холестерина (предотвращающего развитие бляшек)
  • наличие антистрептолизина-О (особое вещество, образующееся при заболевании стрептококковой инфекцией (ангина, воспление глотки и т.п.))
  • наличие С-реактивного белка (белок, повышающиеся при остром воспалении) — проводится для выявления возможной причины порока, определения активности воспаления.
  • Коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) – проводится для определения риска возникновения тромбов (сгустков крови).
  • ЭКГ (электрокардиография) При этом исследовании выявляются увеличение правого желудочка и левого предсердия, нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека).
  • ХМЭКГ (суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру). Запись ЭКГ проводится в течение 24-72 часов. Благодаря ей оцениваются нарушения ритма, связанные с митральным стенозом.
  • ЭхоКГ (эхокардиография) — определяется утолщение створок митрального клапана, нарушение их движения, уменьшение размеров предсердно-желудочкового отверстия, тромбы (сгусток крови) в полостях сердца, отложение солей кальция на створках клапана.
  • Рентгенография органов грудной клетки. При этом исследовании выявляется увеличение размеров сердца, явления отека легких.
  • Чреспищеводная эхокардиография. Для ее проведения пациенту проводят в пищевод зонд с ультразвуковым датчиком на конце. В связи тем, что пищевод находится очень близко к стенке сердца, этот метод позволяет более четко увидеть определенные отделы сердца по сравнению с обычной эхокардиографией.
  • Возможна также консультация ревматолога. кардиохирурга . 
  • Лечение митрального стеноза

    Профилактика митрального стеноза

    Митральный стеноз

    Митральный стеноз

    Митральный стеноз – приобретенный порок сердца. характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В кардиологии митральный стеноз диагностируется у 0,05–0,08% населения. Митральный стеноз может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недоста­точностью митрального клапана (комбинированный митральный порок ) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок. митрально-трикуспидальный порок ). Митральный стеноз в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

    Причины митрального стеноза

    В 80% случаев митральный стеноз имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма. как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит. атеросклероз. сифилис. травмы сердца.

    Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность .

    Особенности гемодинамики при митральном стенозе

    В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики.

    Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна­нию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст. происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

    Однако дальнейшее прогрессирование митрального стеноза и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

    В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес­ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

    Классификация митрального стеноза

    По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

    I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см) II степень - умеренный митральный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см) III степень - выраженный митральный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см) IV степень - критический митральный стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

    В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

    I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза. II - стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке. III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге. IV - стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия . V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

    Симптомы митрального стеноза

    Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см. Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия. нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии. При выраженном митральном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы. в более тяжелых случаях - отек легких .

    В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии (симптом Ортнера). Около 10% пациентов с митральным стенозом предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии. Пациенты часто страдают повторными бронхитами. бронхопневмонией. крупозной пневмонией. При сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

    Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется цианозом губ, кончика носа и ногтей, наличием ограниченной багрово-синюшной окраски щек («митральный румянец» или «румянец куклы»). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.

    По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс. асцит ). Основной причиной летального исхода при митральном стенозе служит тромбоэмболия легочной артерии .

    Диагностика митрального стеноза

    При сборе сведений о развитии заболевания ревматический анамнез удается проследить у 50–60% пациентов с митральным стенозом. Пальпация надсердечной области выявляет так называемое «кошачье мурлыканье» - пресистолическое дрожанье, перкуторно границы сердца смещены вверх и вправо. Аускультативная картина митрального стеноза характеризуется хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана («митральный щелчок»), наличием диастолического шума. Фонокардиография позволяет соотнести выслушиваемый шум с той или иной фазой сердечного цикла.

    Электрокардиографическое исследование (ЭКГ ) при митральном стенозе выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию. трепетание предсердий ), блокаду правой ножки пучка Гиса .

    С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотне­ние стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение лево­го предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии.

    Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки. рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза.

    При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана.

    Лечение митрального стеноза

    Медикаментозная терапия при митральном стенозе необходима с целью профилактики инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем МНО, прием антиагрегантов.

    Беременность женщинам с митральным стенозом не противопоказана в том случае, если площадь митрального отверстия составляет более 1,6 кв. см и отсутствуют признаки сердечной декомпенсации в противном случае проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.

    Оперативное лечение митрального стеноза проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики. В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия. в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика при митральной недостаточности. Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.

    Госпитализация с диагнозом &ldquoмитральный стеноз&rdquo

    Митральный стеноз

    Стеноз митрального клапана – это серьезное заболевание сердечнососудистой системы, при котором наблюдается сужение отверстия между левым желудочком и левым предсердием. Между данными камерами находится двухстворчатый митральный клапан, при сужении отверстия которого отмечается затруднение прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек.

    Причины митрального стеноза

    Факторы, провоцирующие сужение митрального клапана:

  • Ревматизм. который является осложнением ангины (стрептококковая инфекция горла). Ревматическая атака довольно часто приводит к развитию стеноза митрального клапана. Эта инфекция способствует утолщению створок клапана, что ведет к их ограниченным движениям.
  • Врожденные пороки сердца. Иногда митральный стеноз может быть врожденной патологией. Таким пациентам, как правило, необходимо хирургическое лечение. В большинстве случаев причины данной врожденной патологии неизвестны.
  • Бывают и такие ситуации, когда отверстие митрального клапана блокируется опухолью, тромбами или наростами, имитируя стеноз митрального клапана. В более старшем возрасте на створках митрального клапана могут появиться кальциевые депозиты, которые провоцируют выраженный стеноз.
  • Помимо этого, причинами данного заболевания могут быть ионизирующие излучения и некоторые медикаменты (например, препараты полыни, которые используются при лечении мигрени ).
  • Классификация

    Анатомические формы стеноза митрального клапана:

  • «Рыбий рот» - стеноз воронкообразной формы.
  • Стеноз в виде «пиджачной петли».
  • Стеноз с двойным сужением.
  • По величине отверстия сужение митрального клапана бывает таких типов:

  • Минимальный стеноз.
  • Резкий стеноз – общая площадь митрального отверстия меньше 0.5 см квадр.
  • Выраженный стеноз – площадь отверстия составляет от 0.5 до 1 см квадр.
  • Умеренный стеноз – площадь митрального отверстия - от 1 до 1.5 см квадр.
  • Более 1.5 см. квадр.
  • Стадии митрального стеноза:

  • Первая стадия называется полной компенсацией. Данная стадия не сопровождается выраженной симптоматикой, но некоторые признаки заболевания при объективном исследовании можно выявить.
  • Вторая стадия характеризуется выраженными симптомами митрального стеноза, которые возникают при физической нагрузке. Также, на этой стадии могут появиться признаки легочной гипертензии .
  • Третья стадия митрального стеноза сопровождается застоем в большом и малом кругах кровообращения, значительным повышением ЦВД (центрального венозного давления), увеличением сердца и печени.
  • Четвертая стадия – это выраженная недостаточность кровообращения. У больных отмечается серьезный застой в малом круге кровообращения, уплотнение и увеличение печени, периферические отеки, асцит. Консервативная терапия может улучшить состояние пациента.
  • Пятая стадия митрального стеноза называется терминальной дистрофической стадией недостаточности кровообращения. Она характеризуется необратимыми изменениями внутренних органов. У пациентов с такой стадией стеноза митрального клапана наблюдаются отеки, асцит, цирроз печени, одышка в покое и кардиомегалия. Консервативное лечение не приводит к улучшению.
  • Клиническая картина стеноза митрального клапана

    При легкой степени митрального стеноза в течение длительного периода времени выраженных клинических проявлений может и не наблюдаться. Однако, ухудшение самочувствия может быть внезапным.

    митральный стеноз у детей лечение

    Наиболее характерными и частыми симптомами митрального стеноза являются перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение и одышка. Проявление этих жалоб говорит о наличии тканевой циркулярной гипоксии, которая сопровождает данный порок.

    Сердцебиение и одышка вначале возникают при значительных физических нагрузках, затем – при минимальных усилиях и, наконец, - в полном покое (при критической степени митрального стеноза). Очень часто у пациентов наблюдается кашель – это проявление застойного бронхита хронической формы. Кровохарканье может отмечаться при выраженном застое в легких.

    Как правило, больные жалуются на общую слабость, боли в области сердца, повышенную утомляемость и осиплость голоса (увеличенное левое предсердие сдавливает левый возвратной нерв).

    Еще к симптомам митрального стеноза относятся: гиперемия щек, акроцианоз, бледность кожных покровов и носогубного треугольника, цианоз губ, набухание и пульсация вен шеи, сердечный горб (деформация грудной клетки) и тахикардия .

    Также, есть и другие симптомы митрального стеноза, которые выявить может только врач-специалист: застой в легких, легочная гипертензия, шумы в сердце, тромбообразование и аритмия (нарушение ритма сердца).

    К врачу-кардиологу необходимо обращаться в случае наблюдения следующих симптомов:

    митральный стеноз у детей лечение
  • Боль или чувство дискомфорта в груди.
  • Частые респираторные болезни, такие как бронхит.
  • Отеки на ногах.
  • Одышка при физических нагрузках или в лежачем положении.
  • Ощущение сердцебиения.
  • Повышенная утомляемость.
  • Выраженный кашель, который сопровождается кровохарканьем.
  • Осложнения болезни

    При отсутствии адекватного лечения митральный стеноз приводит к следующим осложнениям:

  • Сердечная недостаточность (патологическое состояние организма, при котором мышца сердца настолько слаба, что перекачивает кровь в организме слабо и неадекватно). Это осложнение возникает при тяжелой степени митрального стеноза.
  • Фибрилляция предсердий. Расширение левого предсердия (при стенозе митрального клапана) ведет к аритмии. При этом состоянии сокращения левого предсердия происходят в хаотичном порядке.
  • Расширение сердца. Сужение митрального клапана сопровождается переполнением кровью левого предсердия, а затем, и правых камер сердца.
  • Тромбообразование. Отсутствие должного лечения митрального стеноза ведет к образованию тромбов в полости предсердия. Тромбы, с помощью тока крови, могут оказаться в разных частях тела, провоцируя серьезные проблемы.
  • Застой крови в легких. Отек легких. при котором происходит скопление плазмы в альвеолах, сопровождается одышкой и кашлем с кровохарканьем.
  • Лечение митрального стеноза

    Лечение сужения митрального клапана может быть и консервативным, и оперативным. Консервативное лечение митрального стеноза не может излечить порок, но дает возможность вылечить некоторые осложнения данной патологии (сердечную недостаточность, отек легких, аритмию и проч.).

    Что касается хирургического вмешательства, то оно при стенозе митрального клапана бывает нужным не всегда. Если сужение минимальное и выраженных симптомов митрального стеноза не наблюдается, то доктор-кардиолог назначает больному постоянный контроль состояния сердца.

    Из медикаментозных препаратов применяют: антикоагулянты (для разжижения крови), диуретики (для вывода избытка жидкости из организма), противоаритмические препараты (при наличии аритмии) и антибиотики.

    митральный стеноз у детей лечение

    Критическая степень митрального стеноза, как правило, требует хирургического лечения. В таких случаях могут применяться, как малоинвазивные вмешательства (баллонная вальвулопластика), так и традиционные (открытое хирургическое вмешательство). Главными преимуществами малоинвазивных методов являются низкий уровень травматичности и более легкая переносимость.

    Внимание!

    Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

    Источники:
    lekmed.ru, lookmedbook.ru, www.krasotaimedicina.ru, dolgojit.net

    Следующие материалы:

    20 сентебря 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения