Лечение тубулоинтерстициального нефрита у детей

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) у детей

Помимо пиелонефрита и гломерулонефрита в последние годы выделяется интерстициальный или тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН ) - это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся острым или хроническим абактериальным воспалением межуточной ткани почки с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, почечной стромы (интерстиция).

лечение тубулоинтерстициального нефрита у детей

ИЛИ: к интерстициальному нефриту по определению следует относить первичный антибактериальный процесс в межуточной ткани почек, при котором опосредовано, поражается паренхима почек. При этом повреждения носят недеструктивный и неочаговый характер.

Общими гистологическими признаками заболевания, независимо от их природы, является лимфоидная и макрофагальная инфильтрация интерстиция, локализующаяся вокруг сосудов или перигломерулярно, пролиферация эндотелия почечных сосудов, утолщение их стенки, мезангио-пролиферативные изменения клубочков - минимальные или умеренные. Тубулярные изменения проявляются в виде дистрофии и атрофии эпителия проксимальных и дистальных канальцев. Вне очагов склероза крупные сосуды и клубочки интактны, однако возможны явления гиалиноза клубочков. В зоне рубцов клубочки сморщены.

Патогенез ТИН неоднозначен при различных этиологических факторах (при их многообразии возможно сочетание одновременно несколько причин формирования его). Особое место у детей занимает ТИН развивающийся на фоне дисметаболических нефропатий (ДМН). Многие склоняются к мысли и об иммуноаллергическом его происхождении. Заболевание чаще развивается у детей с генетической предрасположенностью в плане изменений иммунологической толерантности, нарушений функции макрофагально-фагоцитирующей системы. Значение имеют и мембранопатологические процессы (в т.ч. повреждение фосфолипидов клеточных мембран эпителия канальцев в развитии и поддержании воспаления в почечной ткани).

Выделяют острый и хронический варианты тубулоинтерстициального нефрита .

Острый ТИН характеризуется отчетливым началом и, как правило, циклическим течением, развивается вследствие аллергической или токсико-аллергической реакции на белковые, лекарственные (аминогликозиды, диуретики, кортикостероиды, витамин Д и др.), вирусные (у 34% детей: цитомегаловирус, герпес, хламидии, пневмоцисты, микоплазма, токсоплазма) и другие агенты. Начало заболевания может сопровождаться болями в животе, тошнотой, анорексией, иногда рвотой, лихорадкой. Наблюдается слабость, утомляемость. Нередко (в отличие от пиелонефрита) появляются распространенные экзантемы, эозинофилия. Количество выделяемой мочи в сутки снижается, цвет мочи варьирует от розового до темно-вишневого, а в поздние сроки болезни моча приобретает цвет "мясных помоев". В сыворотке крови отмечается повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации. В моче появляется белок, микрогематурия, цилиндрурия, низкая плотность мочи (признаки тубулярной дисфункции), возможна глюкозурия. Посев мочи стерилен. Особенностью мочевого синдрома является лимфо- и моноцитарный характер лейкоцитурии.

У 9% детей Тин протекает по типу острой почечной недостаточности. Хронический ТИН (в том числе, как проявление токсической реакции на ксенобиотики, в частности, на соли тяжелых металлов, пестициды, асбест*) отличается часто длительным латентным периодом до выявления мочевого синдрома.

* Вредные вещества, имеющие способность накапливаться в организме, имеют свои характеристики. Тяжелые металлы, в основном, обнаруживают себя наличием эритроцитов в моче (т.е. вызывают преимущественно канальцевое поражение). Пестициды - это уже клубочковые поражения, в основном, протеинурия. Под воздействием асбеста из-за тубулоинтерстициального поражения ткани в моче появляются лейкоциты (асбест действует на иммунную систему, поэтому в его присутствии возникает воспаление - ИМС, пиелонифрит, а также аллергические заболевания). Но и тяжелые металлы, накапливаясь в клетках канальцев, разрушают эпителиальные клетки, на что интерстициальная соединительная ткань реагируют воспалением, которое постепенно распространяется на всю почечную паренхиму .

И повторюсь, что тубулоинтерстициальный нефрит при этом на первых порах не имеет яркой манифестации. Чаще в моче появляются эритроциты при возможных небольших количествах белка и даже/далее и лейкоцитов. Постепенно заболевание прогрессирует, почти незаметно снижается функция тубулоинтерстиция, потом клубочков). Волнообразное прогрессирующее течение тубулоинтерстициального нефрита встречается реже: при почечных дисфункциях, дисметаболических нарушениях, гипоиммунных состояниях.

При обострении хронического ТИН имеются признаки интоксикации, изменения АД, боль в животе, иногда аллергические реакции и дизурические симптомы. Нередки и нерезко выраженные “деликатные” болевой, дизурический синдромы. Возможно и "случайное" при латентном течении заболевания на фоне "здоровья" обнаружение признаков нарушения почек: саморегулирующей на 1-м этапе в виде полиурии, гипостенурии, а в дальнейшем и реабсорбционной (протеинурия, глюкозурия, фосфатурия, аминоацндурия), кислотообразующей способности (снижение экскреции аммиака, секреции титруемых кислот) канальциевого аппарата почек. При далеко зашедшем процессе очевидным становится и поражение ног/бочкового аппарата (снижение фильтрации и почечного кровотока).

Терапия тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) у детей

Прогноз ТИН зависит от ранней диагностики и своевременного лечения. При остром тубулоинтерстициальном нефрите (ТИН ) прекращение воздействия этиологического фактора (например, отмена нефротоксичного препарата, возможно - противовирусная терапия (реаферон, виферон, лейкинферон в/м и в свечах) на фоне терапии, направленной на улучшение почечной гемодинамики (для улучшения микроциркуляции в почках - гепарин, эуфиллин, персантин, трентал, никотиновая кислота, рутин) на уменьшение отека интерстиция (большие дозы лазикса при низкой клубочковой фильтрации), а также использование антиоксидантных (витамин Е, унитиол, димефосфен, эссенциале) антигистаминных, улучшающих обменные процессы (АТФ, кокарбоксилаза) корригирующих электролитные нарушения препаратов может привести к выздоровлению. Но в большинстве случаев, особенно при хроническом ТИН*, необходима длительная терапия, направленная на уменьшение антибактериального воспаления, на восстановление функции почек, особенно дистальных канальцев (АТФ и кокарбоксилаза курсами по 10-15 инъекций каждого препарата, чередуя, 1 раз в день в/м), на предупреждение склеротических процессов (в качестве антисклеротических препаратов широко используется витамин В-15, иногда делали), а также на профилактику инфекции. Восстановительный процесс улучшается при использовании активных мембранотропных средств, таких как ксидифон, витамин В₆. антиококсиданты. При ТИН, протекающем с почечной недостаточностью, необходимы коррекция водно-электролитных нарушений, введение салуретиков.

* При тубулоинтерстициальном нефрите, вызванных ксенобиотиками требуется элиминация их, достигаемая с помощью различных сорбентов. В последние годы популярными становится такие пищевые добавки, как кламин, альгинат натрия и кальция.

Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит – гетерогенная группа первичных неспецифических поражений почечных канальцев и интерстиция с распространением воспалительного процесса на все структуры почечной ткани. Заболевание имеет инфекционный, аллергический или токсичный генез и приводит к снижению почечной функции. Различают две формы болезни:

- острый тубулоинтерстициальный нефрит – заболевание, при котором внезапно развивается почечная недостаточность из-за повреждений почечных канальцев и окружающей ткани, чаще всего в результате аллергических реакций на лекарственные средства и инфекции

- хронический тубулоинтерстициальный нефрит – любое хроническое заболевание почек, при котором повреждение канальцев или окружающей ткани более выраженно, чем повреждение почечных клубочков или кровеносных сосудов. Эта форма может быть вызвана множеством различных болезней и приемом определенных препаратов и настоев трав.

Причины заболевания

Острый тубулоинтерстициальный нефрит в более чем 95% случаев развивается после инфекционных заболеваний или в результате применения лекарства, которое вызывает аллергию или оказывает прямое токсическое воздействие на почки. Другими причинами этой формы заболевания может быть бактериальное поражение почек (пиелонефрит ), злокачественные образования (лейкоз или лимфома ) и наследственные болезни.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит – полиэтиологическое заболевание. В него может перерасти неизлеченный или несвоевременно диагностированный острый тубулоинтерстициальный нефрит. Но чаще всего причинами этой формы заболевания являются медикаментозные, бытовые и производственные интоксикации, радиационные воздействия, метаболические нарушения, иммуноопосредованные заболевания, инфекции, рефлюксная или обструктивная нефропатия и другие заболевания, в том числе наследственные.

Симптомы тубулоинтерстициального нефрита

Болезнь протекает по-разному, в зависимости от формы. Симптомами тубулоинтерстициальнного нефрита в острой форме является повышение температуры тела, лихорадка, уртикарные высыпания, болезненное мочеиспускание, двустороннее увеличение почек, появление гноя в моче и болей в нижней части спины или в боку. При этом у некоторых пациентов болезнь мало себя проявляет, а почечная недостаточность выявляется в результате лабораторных анализов.

Симптомы тубулоинтерстициальнного нефрита в хронической форме неспецифичны, развиваются чаще всего незаметно для пациента с постепенным нарастанием. У взрослых и детей тубулоинтерстициальнный нефрит в хронической форме проявляется общей слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью, снижением активности, головной болью. снижением аппетита. Отеки из-за задержки жидкости в организме обычно отсутствуют. При этом в случае значительного ухудшения почечной функции появляются признаки острой формы заболевания: ноющая боль в поясничной области, жажда, сухость во рту, частые позывы к мочеиспусканию, увеличение количества мочи.

Диагностика тубулоинтерстициального нефрита

Для постановки диагноза необходим анализ анамнеза, данные физикальных исследований и лабораторные тесты. На тубулоинтерстициальнный нефрит у детей и взрослых указывает содержание небольшого количества белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче при ее сниженной плотности и снижение уровня натрия в крови. Также проводят определение максимальной относительной плотности мочи, суточной экскреции натрия, кальция, фосфора, рН и кислотности мочи до и после специальных нагрузок, а также делают УЗИ почек. Для уточнения диагноза и назначения лечения проводят исследования бактериологического посева мочи и делают биопсию почек.

Лечение тубулоинтерстициального нефрита

Лечение тубулоинтерстициального нефрита в острой и хронической форме направлено на коррекцию этиологического фактора. При острой форме заболевания функционирование почек обычно восстанавливается после прекращения приема лекарства, которое его вызвало. При этом определенная степень фиброза почек обычно сохраняется, а в некоторых случаях повреждение необратимо. Если заболевание было вызвано аллергической реакцией возможно назначение кортикостероидов для ускорения процесса излечения почек.

Лечение тубулоинтерстициального нефрита в хронической форме заключается в соблюдении щадящей диеты, ограничивающей кофе, специи, жирные и острые блюда. Для дезинтоксикации организма назначают обильное питье и инфузионную терапию. По результатам посева мочи и исходя из чувствительности к антибиотикам назначают антибактериальные препараты, уросептики или противогрибковые препараты. Также рекомендуется прием иммуностимуляторов.

Успех лечения хронического тубулоинтерстициального нефрита зависит от причины и возможности распознать и остановить патологический процесс до того, как сформируется необратимый фиброз. Многие факторы, вызывающие заболевание (генетические, метаболические и токсические) не подлежат коррекции. В таких случаях обычно развивается терминальная стадия почечной недостаточности.

Внимание!

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит у детей. Диагностика и лечение

Тубулоинтперстициальным (или интерстициальным) нефритом называют воспаление и повреждение канальцев и интерстициальной ткани почек при относительной сохранности клубочков и сосудов. Существуют не только первичные формы острого и хронического интерстициального нефрита, но и его вторичные формы с первичным поражением клубочков и при системных заболеваниях.

Основными отличительными признаками острого тубулоинтерстициального нефрита являются лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани, отек и повреждение канальцев. В инфильтратах могут присутствовать эозинофилы, особенно при лекарственном тубулоинтерстициальном нефрите, иногда — гранулемы. Патогенез выяснен не до конца. Постулируется участие Т-клеточных иммунных механизмов. К агентам, вызывающим заболевание, относят медикаментозные средства, особенно антимикробные, противосудорожные и аналитики, а также инфекции, первичные клубочковые и системные заболевания (например, СКВ).

Клинические проявления острого тубулоинтерстициального нефрита . Классическими признаками тубулоинтерстициального нефрита являются лихорадка, сыпь и артралгия на фоне повышенного уровня креатинина в сыворотке крови. Однако такая типичная триада проявлений имеет место далеко не у всех больных. Сыпь часто бывает преходящей и разной по виду — от пятнисто-папулезной до крапивницы. Нередки неспецифические симптомы: тошнота, рвота, слабость, потеря массы тела. Увеличение почек, приводя к растяжению почечной капсулы, обычно вызывает боль в поясничной области.

При остром тубулоинтерстициальном нефрите — осложнении других болезней (например, СКВ) — обычно наблюдаются специфические признаки основного заболевания. В отличие от поражения клубочков, для которого характерна острая почечная недостаточность с олигурией, у 30-40 % больных с острым тубулоинтерстициальным нефритом олигурия отсутствует. При лекарственном нефрите отмечается периферическая эозинофилия. Во всех случаях имеет место микрогематурия той и иной степени, но макрогематурия или протеинурия, как правило, отсутствует. Исключение составляют больные с нефритом, вызванным примером НПВС, у которых возможен нефротический синдром.

В моче лейкоциты и зернистые цилиндры . но эритроцитарные цилиндры, характерные для клубочковых заболеваний, наблюдаются редко. Наличие эозинофилов в моче не является специфическим признаком.

Диагностика острого тубулоинтерстициального нефрита . Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторных данных. Крайне важно выяснить временную зависимость начала заболевания от приема тех или других лекарственных средств. Поскольку в патогенезе тубулоинтерстициального нефрита принимают участие иммунные механизмы, его признаки и симптомы обычно появляются спустя 1-2 нед. После воздействия лекарственных средств. У детей причиной заболевания часто являются антимикробные препараты, а также НПВС.

Необходимо периодически проводить анализ мочи и следить за уровнем креатинина и электролитов в сыворотке крови. Данные УЗИ почек не имеют диагностического значения, но при нем можно обнаружить их увеличение и повышенную эхогенность. Улучшение почечной функции после устранения всех возможных причинных факторов служит убедительным доказательством правильности диагноза, дальнейших исследований обычно не требуется.

В более сложных случаях, когда причина остается неясной или почечная функция у больного быстро ухушается, показана биопсия почек. Лечение и прогноз. Симптоматическое лечение направлено на устранение осложнений острой почечной недостаточности, таких как гиперкалиемия и перегрузка объемом. Некоторые данные указывают на эффективность кортикостероидов при выраженном нарушении функции почек. В случае быстрого самопроизвольного улучшения прогноз весьма благоприятный. Однако у больных с длительно сохраняющейся почечной недостаточностью прогноз неясен. Тяжелый острый тубулоинтерстициальный нефрит любого генеза нередко переходит в хроническую форму.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит у детей. Диагностика и лечение

У детей это состояние чаще всего развивается при врожденной почечной патологии . например обструкции мочевых путей или пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит может быть идиопатическим, хотя это более характерно для взрослых. Аналогичные гистологические изменения наблюдаются при наследственных заболеваниях, называемых комплексом ювенильный нефронофтиз/медуллярная кистозная болезнь. Ювенильный нефронофтиз наследуется как аутосомно-рецессивный признак.

В нашей стране он встречается редко, но в странах Европы обусловливает 10-20 % случаев терминальной стадии ХПН. У больных, как правило, имеет место полиурия, задержка роста, необъяснимая анемия ХПН развивается в позднем детском или подростковом возрасте. К вариантам ювенильного нефронофтиза с внепочечными проявлениями относят синдром Сениора-Локена (пигментная дегенерация сетчатки), синдром Жобера и окуломоторную апраксию типа Когана.

Медуллярный кистозный комплекс — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся только в зрелом возрасте. Преимущественно у девочек-подростков встречается редкий аутоиммунный синдром тубулоинтерстициальный нефрит с у увеитом, при котором, кроме хронического тубулоинтерстициального нефрита и иридоциклита, обнаруживаются костномозговые гранулемы. Наконец, хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдается при любых формах прогрессирующей болезни почек, независимо от ее причины, и наиболее важным предиктором развития терминальной стадии почечной недостаточности является тяжесть поражения интерстициальной ткани.

Патогенез и патоморфология тубулоинтерстициального нефрита у детей . Патогенез хронической формы этой патологии, как и острой, остается неясным, но имеющиеся данные свидетельствуют о роли иммунных механизмов. Макроскопически почки бледные и уменьшение. При микроскопическом исследовании обнаруживается атрофия канальцев и фиброз интерстициальной ткани с очагами лимфоцитарного воспаления. При ювенильном нефронофтизе часто находят мелкие кисты на границе коркового и мозгового вещества почек.

При первичном хроническом тубулоинтерстициальном нефрите до поздних стадий болезни клубочки остаются относительно сохранными. Когда тубулоинтерстициальный нефрит является следствием поражения клубочков, имеются признаки первичного заболевания.

Клинические проявления тубулоинтерстициального нефрита у детей . Клинические проявления хронического тубулоинтерстициального нефрита часто неспецифичны и просто отражают ХПН. Характерны задержка роста, полиурия, полидипсия и недержание мочи. Часто наблюдается анемия, особенно при ювенильном нефронофтизе. Поражение канальцев обычно сопровождается потерей соли, поэтому высокое АД отмечается редко.

Диагностика тубулоинтерстициального нефрита у детей . На хронический тубулоинтерстициальный нефрит указывают признаки и симптомы повреждения почечных канальцев, такие как полиурия и повышение уровня креатинина в сыворотке в сочетании с анамнестическими данными, свидетельствующие о хроническом течении болезни (длительный период недержания мочи или анемия, резистентная к препаратам железа).

УЗИ позволяет получить дополнительные данные о хронической природе заболевания (маленькие почки с повышенной эхогенностью, кисты в корково-мозговом веществе, характерные для ювенильного нефронофтиза, или признаки обструкции мочевых путей). При цистоуретрографии можно обнаружить пузырно-мочеточниковый рефлюкс или аномалии мочевого пузыря. При неясной причине болезни не исключена биопсия почек. Однако на поздних стадиях она не имеет диагностического значения, так как в терминальной стадии ХПН гистологические изменения (фиброз и воспаление канальцев) одинаковы при различных заболеваниях.

Лечение и прогноз тубулоинтерстициального нефрита у детей . Лечение направлено на поддержание водно-электролитного обмена и устранение нефротоксичных агентов. При обструктивной уропатии могут потребоваться солевые добавки и применение связывающей калий смолы. Профилактика инфекций с помощью антибиотиков в этих случаях замедляет развитие почечной патологии. Прогноз при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите в значительной степени зависит от характера основного заболевания.

У больных с обструкцией мочевых путей или пузырно-мочеточниковым рефлюксом степень повреждения канальцев может быть разной соответственно и болезнь имеет различное течение: ХПН может достичь терминальной стадии как через месяцы, так и через годы. При ювенильном нефронофтизе эта стадия всегда развивается уже к подростковому возрасту.

Источники:
polechimsa.ru, dolgojit.net, meduniver.com, meduniver.com

Следующие материалы:

11 мая 2024 года

Комментариев пока нет!