Диагностика пневмонии у детей в домашних условиях

< 6 мес – (+25)

> 6 мес -3 года – (+15)

- врожденные пороки сердца – (+30)

Пневмония у детей (разбор клинического случая)

Л.Р. Шостакович-Корецкая, д.м.н. профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней Днепропетровской государственной медицинской академии | 27.03.2015

Несмотря на успехи современной медицины, пневмония остается серьезной проблемой в мире и особенно актуальна для детей раннего возраста. По данным UNICEF (2006), от пневмонии ежегодно умирает 2 млн детей в возрасте до 5 лет.

Согласно современным подходам к определению пневмонии, у детей, как и у взрослых, выделяют два основных вида пневмонии: внебольничную и госпитальную (нозокомиальную). Эта дифференциация чрезвычайно важна для выбора стартовой антибактериальной терапии.

Успех антибактериальной терапии и исход пневмонии зависят от целого ряда факторов, поэтому педиатр при осмотре детей с симптомами острого респираторного заболевания должен ответить на целый ряд вопросов, чтобы правильно оценить как анамнестические, так и клинические, физикальные, лабораторные данные для безошибочного диагноза и проведения рациональной антибактериальной терапии.

Цель лекции

Показать на примере клинического разбора истории болезни современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и лечению больных пневмонией.

Презентация клинического случая

• История болезни

Девочка в возрасте 1 год и 9 мес поступила в клинику на 5-й день болезни.

• Клиническая картина болезни

– Повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение 5 дней

– сухой кашель приступообразного характера

– беспокойство

– рвота

– послабление стула

– при физикальном исследовании участковым врачем выявлены изменения в легких в виде асимметрии перкуторных и аускультативных звуков: ослабление дыхательных шумов (преимущественно слева), укорочение перкуторного звука.

• История жизни

– Девочка родилась доношенной, антенатальный и постнатальный анамнез не отягощены

– искусственное вскармливание с 3-го месяца жизни

– вакцинирована согласно календарю прививок

– контакта с инфекционными больными не отмечалось.

• Лечилась на дому участковым педиатром с диагнозом ОРВИ . подозрение на левостороннюю пневмонию:

– от госпитализации мать ребенка отказалась

– со 2-го дня болезни получала азитромицин, лазолван

– продолжала кашлять, температура тела увеличилась до 39,5°С

– доставлена в стационар на 5-й день болезни в связи с отсутствием эффекта от терапии.

Комментарии по ведению пациента на догоспитальном этапе

• В данном случае имеет место острое респираторное заболевание у ребенка раннего возраста с признаками поражения нижних дыхательных путей, а не элементарная острая респираторная вирусная инфекция (высокая температура в течение нескольких дней, интоксикационный синдром, кашель, асимметрия физикальных данных в легких).

• Учитывая ранний возраст ребенка, была необходима госпитализация в стационар, а при несогласии родителей – организация соответствующего обследования (рентгенологического и лабораторного) для уточнения диагноза.

• В отношении терапии: если врач предполагал наличие у ребенка ОРВИ, то не стоило назначать антибактериальную терапию, если же – пневмонию, то стартовый антибиотик с точки зрения как международных рекомендаций, так и протокола лечения пневмонии у детей МЗ Украины выбран неправильно: макролиды не являются стартовым антибиотиком для лечения пневмонии у детей раннего возраста [6, 15]. В данной ситуации наиболее целесообразным было бы назначение в качестве стартового антибиотика амоксициллина/клавуланата.

Результаты физикального обследования в стационаре

• Витальные функции

– t тела – 39,2°С

– частота сердечных сокращений (ЧСС)– 146 уд/мин

– частота дыхания (ЧД) – 56 в минуту

– артериальное давление (АД) – 100/65 мм рт. ст.

• Обследование

– сухой навязчивый приступообразный кашель

– одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры

– аускультативно: ослабленное дыхание в нижних отделах, больше слева, там же выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы.

• Предположительный диагноз после осмотра в стационаре: внебольничная левосторонняя пневмония.

Насколько информативны клинические признаки для постановки диагноза пневмонии?

Этот вопрос широко обсуждается мировой медицинской общественностью. По данным Американской академии семейной медицины [15] строгими предикторами пневмонии являются лихорадка и цианоз, а также более чем один из следующих признаков респираторного дистресса: тахипноэ, кашель, расширение крыльев носа, втяжение участков грудной клетки, ослабление дыхательных шумов. Пневмония должна предполагаться, если тахипноэ возникает у пациента младше 2 лет с температурой выше 38°С. В мировой практике для оценки тахипноэ наиболее широко используются критерии ВОЗ:

• у детей 2-12 мес > 50 дыханий в мин

• у детей 1-5 лет > 40 дыханий в мин

• у детей старше 5 лет > 30 дыханий в мин.

Пневмонический статус у детей раннего возраста:

– одышка без признаков бронхообструкции

– дистантные хрипы при наличии синдрома бронхообструкции

– бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или кормлении.

Объективное обследование:

– при перкуссии грудной клетки – сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-5-й дни заболевания могут быть участки с тимпаническим оттенком

– при аускультации легких – бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-й день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.

Общие симптомы:

– кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто (до появления кашля) в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы (раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной)

– насморк

– слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса

– нарушение терморегуляции

– проявления интоксикации разной степени выраженности.

Оценивая клинические симптомы пациента при поступлении в стационар, можно сделать следующий комментарий по трактовке диагноза в стационаре.

Нозологическая форма по МКБ-10: Пневмония J11-J18.

Как лечить пневмонию у детей

Первым делом стоит отметить, что прочтение данной статьи, как и любой другой на тему лечения пневмонии у детей, ни в коем случае не должно заменить вызов врача и не является руководством к самолечению.

Очень важно, чтобы специалист провел диагностику, взял анализы, определил тип пневмонии (так как сам термин объединяет целую группу воспалительных процессов в легких) и назначил соответствующее лечение.

Основная цель – устранить очаг воспаления, а также все симптомы, оказывающие негативное воздействие на детский организм. В любом случае вы должны быть готовы к тому, что без антибиотиков не обойтись. Дополнением к ним станут мукалтические средства, которые облегчат симптомы и будут способствовать отхождению мокроты. Кроме того, если у ребенка высокая температура (выше 38,5 градусов), будут назначены жаропонижающие препараты.

Если возраст больного менее трех лет, нужно быть готовым к срочной госпитализации. Дыхательная система малышей еще плохо развита, и осложнения болезни могут быть непредсказуемыми (вплоть до остановки дыхания). Стационарное лечение может понадобиться и старшим детям, если у них ослаблена иммунная система или есть другие хронические заболевания.

Если у ребенка диагностировали очаговую пневмонию . то ее лечение, как у взрослых, так и у детей зачастую успешно проводится и в домашних условиях. Этот вид пневмонии поражает не более 1 см слизистой оболочки легких.

Лечение других видов острой пневмонии у детей – крупозной . сегментарной или деструктивной чаще требует стационара, т.к. заболевание охватывает большую площадь легких, а при деструктивной – сопровождается формированием абсцессов.

Если ребенка отправили на лечение в больницу, вам остается только выбрать подходящее учреждение и ждать результатов. Мы рассмотрим, как помочь малышу, если врачи назначили ему уход в домашних условиях.

Уход за больным дома

Итак, какие рекомендации важно соблюдать во время лечения пневмонии у детей в домашних условиях: