Лечим ребенка с lechitnasmork.ru
Главная » Скорая помощь

Тест на туберкулез у детей диаскин

Диагностика туберкулеза (реакция Манту, Диаскинтест)

Реакция Манту (туберкулиновая проба) - на сегодняшний день в России основной метод профилактического обследования детей на инфицирование туберкулезом.

Реакция Манту - это ответ организма на введение туберкулина (несмотря на название, саму туберкулезную палочку это препарат не содержит). После введения в кожу препарата возникает небольшое специфическое воспаление в виде папулы (пуговки), измеряя линейкой ее диаметр можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке. Измерение проводят через 72 часа.

После постановки пробы Манту не рекомендуется мочить кожу в этом месте. Нельзя смазывать место реакции никакими лекарственными растворами или мазями, заклеивать, расчесывать, так как это может повлиять на результат.

Диаскинтест является дополнительным методом диагностики туберкулеза. Он позволяет определить наличие или отсутствие микобактерий tbc (туберкулеза) в организме. Диаскинтест является более специфичным тестом, поскольку в его состав входят белки, вызывающие иммунную реакцию в организме только на микобактерии, вызывающие туберкулез.

Тест по сравнению с реакцией Манту позволяет определить не только наличие возбудителя, но и активность микобактерий, вызывающих само заболевание. Диаскинтест не исключает и не заменяет постановку реакции Манту, а только дополняет ее.

Уважаемые родители, обратите, пожалуйста, внимание! Если Диаскинтест проводится после нарастающей, гиперергической или монотонной пробы Манту, принимать решение о дальнейшей тактике наблюдения ребенка (дополнительных обследованиях, допуске к вакцинации, допуске в детский сад или школу) должен врач-фтизиатр. Прием фтизиатра в Медицинском центре XXI век не проводится. Перед тем как записать ребенка на Диаскинтест, если вы планируете предоставлять результаты в детское дошкольное или школьное учреждение, уточните, пожалуйста, требования этого учреждения, примут ли результаты Диаскинтеста или потребуется справка от фтизиатра.

Основные показания к проведению Диаскинтеста:

- Гиперергическая реакция на пробу Манту, т.е. результат 17 мм. и более.

- Нарастание пробы Манту относительно предыдущей пробы на 6 мм. и более.

- Реакция Манту впервые положительная на 5 мм. и более, а также не связана с поствакцинальной реакцией.

- Монотонные пробы реакции Манту, когда результаты проб Манту на протяжении нескольких лет остаются стабильно в пределах 10-12 мм. и больше.

- Длительный субфебрилитет, часто болеющие дети, пациенты с хронической патологией (хр.пиелонефрит, бр.астма и др.).

ПОСТАНОВКА ДИАСКИНТЕСТА НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ДОПУСКА К ВАКЦИНАЦИИ BCG (БЦЖ)

Противопоказания к проведению пробы Манту и Диаскин теста одинаковые:

- от предыдущей вакцинации должно пройти не менее 1 месяца

- эти методы диагностики не проводятся, если ребенок имеет контакт с туберкулезными больными (Обследование по поводу контакта с больными туберкулезом в нашем центре не проводится, эту категорию пациентов консультируют, обследуют и наблюдают в динамике только врачи-фтизиатры! Если фтизиатр назначил проведение Диаскин-теста или реакции Манту, и на руках есть направление, в условиях нашего медицинского центра мы сможем провести эти пробы и оценить их результат. Но это не исключает и не заменяет дальнейшее наблюдение у фтизиатра.)

- кожные заболевания

- инфекционные заболевания (процедура проводится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов)

- аллергические заболевания в стадии обострения

Особенности диагностики туберкулеза с помощью Диаскин теста как альтернативы Манту

Оглавление: [скрыть ]

Диаскин тест - альтернатива Манту для ранней диагностики туберкулеза у детей. Эту методику ввели в Российской Федерации с 2009 года как дополнительную. Она помогает определить наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза в организме человека. Если сравнивать с реакцией Манту, то Диаскин тест помогает определить не только наличие в организме возбудителя, но и какая у него активность. Этот новый вид диагностики ни в коем случае не может быть заменой Манту.

Состав Диаскин теста

Туберкулез может быть вызван патогенными микробами из группы туберкулезная палочка или бацилла Коха. Этих микроорганизмов насчитывают 24, но возбудителями туберкулеза в разных странах мира являются всего лишь 8, а в России только 4. К ним относят:

  • человечий возбудитель
  • промежуточный возбудитель
  • бычий возбудитель
  • птичий возбудитель.
  • Для эпидемиологической картины в России имеют большое значение два возбудителя - человечий и бычий. Каждый человек после тридцати лет имеет такие бациллы в своем организме. Но это совсем не значит, что носитель должен обязательно заболеть туберкулезом. Для выявления проводят пробу Манту или Пирке. Организм ребенка еще не может справиться с палочкой Коха самостоятельно, поэтому в детских садах и школах проводят вакцинацию с помощью БЦЖ (бычий вид микробактерий) или Диаскин теста (человечий вид микробактерий).

    Диаскин тест как альтернатива пробе Манту представляет собой туберкулезный аллерген, в состав которого входит рекомбинантный белок. Он продуцируется генетически модифицированной культурой. Пройдя клинические испытания в НИИ Московской Медицинской Академии, препарат показал высокую эффективность.

    Фенол, полисорбат, фосфорнокислый натрий, калий, вода - это составные части препарата Диаскин тест, который выступает как альтернатива реакции Манту. Но главное отличие от вакцины БЦЖ и БЦЖ-М состоит в наличии двух антигенов CFP10 и ESAT6, которые вступают в борьбу с человечьим и бычьим видом бацилл.

    тест на туберкулез у детей диаскин

    Реакция Манту у ребенка, которому сделали прививку БЦЖ, в норме должна быть положительной, потому что приобретенный иммунитет и аллергия развиваются одновременно. Значит, человек инфицирован, но не болен. При этом работает иммунитет, и Диаскин тест показывает отрицательный результат.

    Диаскин тест и проба Манту

    Мнения фтизиатров-пульмонологов сводятся к тому, что этот тест как альтернатива Манту без проведения дополнительной туберкулиновой пробы не даст полной информации о заболевании. С помощью Диаскин теста можно выявить легочных больных, которые заражены палочкой человечьего вида. Но пациентам не очень важно знать, каким именно видом туберкулезной палочки они заразились. Своевременное лечение - вот главная задача.Тем более что проводится оно одинаково для всех видов туберкулеза.

    Клинические испытания Диаскин теста показали, что положительную реакцию на доказанные внелегочные локализации туберкулеза с его помощью получить практически невозможно и он не может быть аналогом Манту. Объясняется это явление тем, что микобактерии туберкулеза очень изменчивы. Они имеют способность меняться генами. Близкородственные пары tuberculosis bovis и БЦЖ, которые находятся в лимфатических узлах, породнились и теперь не поддаются всем теориям и правилам развития. Только микробиологи смогут увидеть такую картину, изучив анализ больного.

    В нашей стране, где отсутствует информация об инфицированности и заболеваемости туберкулезом домашних животных, когда мы не знаем эпидемиологии бычьего штамма и отрицаем вероятность его активации, проверять с помощью Диаскин теста пробу Манту и определять наличие туберкулеза не имеет никакого смысла. Лечение одинаковое, и положительная проба Манту не остается во внимании врачей фтизиатров.

    К пробе БЦЖ, которая активизировалась, пациенты должны относиться внимательно и обращаться к врачу точно так же, как и при реинфекции. При этом Диаскин тест всегда будет отрицательным. Такой же результат приобретет этот тест при всех внелегочных формах туберкулеза. К ним относят менингит, плеврит, бронхиальную астму, полиартрит.

    Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что интенсивность аллергических проб не даст в полной мере выявить среди инфицированных и заболевших латентную инфекцию, которая активировалась. Поставить точный диагноз сможет только врач, сделав необходимые обследования (Манту или рентген, анализ крови). Диаскин тест имеет высокую чувствительность. Все больные, которые заразились туберкулезом или являются его носителями, покажут положительную реакцию на эту диагностику.

    Показания и противопоказания Диаскин теста

    Анализ результатов пробы Манту может быть первым показанием для проведения дополнительного исследования путем Диаскин теста. Если реакция организма гиперергическая и результат будет более 18 мм, можно провести тест. Нарастание пробы на 5-6 мм по сравнению с предыдущими дает сигнал о проведении дополнительной диагностики. Если пробы Манту на протяжении нескольких лет стабильно остаются в пределах 10-12 мм, то имеет смысл провести Диаскин тест. Пациентам с частыми хроническими заболеваниями предлагают пройти обе методики исследований на туберкулез.

    Но есть группа людей, которым противопоказано проведение Диаскин теста вместо Манту. К ним относят пациентов с частыми хроническими заболеваниями и имеющими осложнения вирусно-инфекционной этиологии. Высокая температура является противопоказанием для проведения Диаскин теста. Атопический дерматит, гепатит, колит, панкреатит, пиелонефрит, патология внутренних органов, эпилепсия - все это не позволяет проведение данной методики. Противопоказания могут быть выявлены и в тех случаях, когда у пациента заболевания верхних дыхательных путей, острая пневмония, бронхит.

    Внутрикожные пробы Диаскин теста вместо Манту не проводят детям до одного года.

    Режим дозирования Диаскин теста

    Только специально обученная медсестра, имеющая допуск к проведению внутрикожных тестов, может выполнить эту диагностику. Препарат вводят внутрикожно в среднюю треть предплечья. На одной руке делают пробу Манту, а на другой - Диаскин тест.

    Для проведения используют туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами. Обязательно проверяют дату выпуска шприцев и их срок годности. Набирают 0,2 мл. Это две дозы. Одну из них до метки 0,1 мл выпускают в ватный тампон, а другую вводят в кожу предплечья. На месте инъекции образуется папула. Ее диаметр 7-10 мм.

    Через 72 часа после введения проверяют результат. Если реакция только на укол иглы, то результат Диаскин теста отрицательный. Краснота, появление язвочки, припухлости свидетельствуют о положительной реакции Диаскин теста. Результат может быть и сомнительный при наличии гиперемии без инфильтрата.

    Положительные реакции имеют некоторые особенности и разделяются на:

  • слабовыраженную (до 5 мм)
  • умеренно выраженную (5-10 мм)
  • выраженную (10-15 мм)
  • гиперергическую (15 мм и более).
  • В зависимости от результатов врач фтизиатр назначает лечение, исход которого будет зависеть от точного выполнения указаний фтизиатра.

    Нормой считают отрицательный результат. Если Диаскин тест показал норму, а проба Манту - положительная, то внутри ослабленного организма ребенка находится большое количество антител к туберкулезу, которые вызваны прививкой БЦЖ. При этом лечение будет сводиться к приему химиопрофилактических лекарственных препаратов.

    Победить туберкулез можно путем длительного лечения, которое может проходить в течение года. Лекарственные препараты нужно принимать систематически без перерывов. Если пить лекарства как попало, то бактерии перестанут на них реагировать и появится устойчивость.

    Чтобы контролировать лечение туберкулеза, назначают проведение Диаскин теста вместо Манту.

    Диаскинтест (альтернатива пробе манту)

    На территории Российской Федерации с 2009 года используют новые методы выявления и диагностики туберкулеза у детей и взрослых. Теперь обследовать ребенка на туберкулез можно не только с помощью туберкулинодиагностики (постановки реакции Манту ), но и с помощью более совершенных диагностических тестов: диаскинтеста и квантиферонового теста.

    Реакция Манту «срабатывает» и на БЦЖ, и на инфицирование туберкулезом. Диаскинтест показывает только тубинфицирование. Поэтому диаскинтест незаменим в случаях, когда необходимо отличить поствакцинальную аллергию после БЦЖ от истинного инфицирования.

    Диаскинтест — это новый препарат для аллергодиагностики туберкулеза: аллерген туберкулезный рекомбинантный, предназначенный для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Препарат содержит два связанных между собой антигена - CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в штаммах БЦЖ M.bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные – БЦЖ и БЦЖ-М .

    Это значит, что диаскинтест будет положительным при истинном инфицировании туберкулёзом . так как на диаскин никак не влияет прививка БЦЖ и поствакцинальная аллергия на эту прививку. Самого возбудителя туберкулеза диаскинтест не содержит, поэтому заболеть туберкулезом через тест невозможно.

    Диаскинтест – это не прививка, а алергопроба, как и проба Манту, но более совершенная Точность результатов пробы Манту оценивается, как 50-70%, а точность диаскинтеста составляет – 90%. Вполне возможно, что в скором времени диаскинтест заменит пробу Манту. Но диаскинтест нельзя применять для определения показаний к ревакцинации прививкой БЦЖ, так как диаскинтест на БЦЖ не реагирует. Для этого в сроки, указанные в календаре профилактических прививок для ревакцинации против туберкулеза (в 7 и в 14 лет) все равно будет ставиться проба Манту.

    Кому назначается диаскинтест?

    Внутрикожная проба с препаратом диаскинтест показана взрослым и детям с одного года с целью:
  • диагностики туберкулеза и оценки активности туберкулезного процесса (при серьезном подозрении у врача на заболевание туберкулезом)
  • дифференциальной диагностики туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями
  • дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии. В детском возрасте, в условиях массовой вакцинопрофилактики против туберкулеза, возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (реакция Манту положительная во всех случаях). Диаскинтест позволит отличить нормальную реакцию на прививку БЦЖ, которая содержит ослабленный возбудитель бычьего типа, от инфицирования настоящими микобактериями, что требует лечение
  • наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.
  • С учетом результатов туберкулинодиагностики (пробы Манту ) у детей и подростков педиатром направляются на консультацию к фтизиатру в тубдиспансер следующие лица:
  • в раннем периоде первичного инфицирования МБТ («вираж»), независимо от выраженности реакции Манту
  • с гиперергическими реакциями Манту
  • с нарастанием размеров папулы реакции Манту на 6 мм и более
  • с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет
  • Противопоказания

    Противопоказания к диаскинтесту:
  • острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез
  • соматические и другие заболевания в период обострения
  • распространенные кожные заболевания
  • аллергические состояния (период обострения)
  • эпилепсия
  • в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.
  • После перенесения острых заболеваний пробу с препаратом Диаскинтест проводят через 1 месяц после выздоровления.

    тест на туберкулез у детей диаскин

    Постановка пробы с диаскином

    Постановку пробы с препаратом Диаскинтест следует планировать ДО проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом Диаскинтест осуществляют не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

    Пробу с диаскином проводят детям и взрослым точно также, как и пробу Манту – в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» беловатого цвета диаметром 5-10 мм. Если на одном предплечье ставилась проба с туберкулином (Манту), аллерген туберкулезный рекомбинантный вводят в другое предплечье. Интервал между постановки пробы Манту и диаскинтеста значения не имеет.

    Диаскинтест (Иллюстрация сайта diaskintest.ru)

    Оценка результатов диаскинтеста

    Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношению к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

    Ответная реакция на пробу считается:

    Отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм

    Сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата

    Положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

    Положительные реакции на диаскинтест условно различаются по степени выраженности:
  • слабо выраженная реакция - при наличии инфильтрата размером до 5 мм
  • умеренно выраженная реакция - при размере инфильтрата 5-9 мм
  • выраженная реакция - при размере инфильтрата 10-14 мм
  • гиперергическая реакция - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
  • Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест обследуются на туберкулез.

    Реакция на Диаскинтест отсутствует :
  • у лиц, не инфицированных туберкулезом
  • у лиц, ранее инфицированных туберкулезом с неактивной туберкулезной инфекцией
  • у лиц, излечившихся от туберкулеза.
  • Здоровым детям с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы.

    Манту и диаскин-тест. Как уберечься от туберкулёзной инфекции

    Она существует тысячелетия. И очень живуча - в пыли сохраняется до 9 месяцев. Приспосабливается ко многим лекарственным препаратам, переставая на них реагировать. Её можно с полным основанием назвать вампиром - люди, в которых она поселяется, могут начать кашлять кровью. Единственное, чего она боится наверняка, - открытого солнечного света.

    Вы уже догадались? Речь - о туберкулёзной палочке. Именно она, несмотря на микроскопический размер, вновь заставляет содрогаться мировое сообщество: туберкулёз активизируется на всей планете. И Камчатка - не исключение.

    О профилактике грозного заболевания корреспонденту АиФ-Камчатка рассказала заведующая оргметодкабинетом Камчатского краевого противотуберкулёзного диспансера, врач-фтизиатр высшей категории Ирина Ванюкова .

    Коварный недуг

    - В медицинской статистике есть такой показатель - заболеваемость на 100 тысяч населения. Так вот, по сравнению с временами Советского Союза этот показатель по туберкулёзу в России вырос более чем вдвое! И продолжает расти. Возбудитель болезни за это время приобрёл множественную лекарственную устойчивость, и прежние медикаменты на него уже не действуют. Медики вступают с микробами в своеобразную гонку: выпускают всё новые препараты, к которым палочка&hellip опять приспосабливается. И современная ситуация в обществе, когда социальная среда далека от стабильности, этому только способствует.

    - Как же уберечь себя от напасти?

    - Прежде всего - профилактическим осмотром. Мы предлагаем, чтобы он стал ежегодным. Сейчас действует постановление правительства от 1993 года, согласно которому здоровые взрослые должны проходить флюорографию раз в два года, и только население групп риска - раз в год. Если выйдет новый приказ, которого мы очень ждём, медицинский осмотр с флюорографией станет обязательным раз в год, как и положено при заболеваемости больше 50 человек на 100 тысяч населения. У нас в крае так и есть.

    Туберкулёз - коварное заболевание, которое долго не даёт о себе знать. Дело в том, что в лёгких почти нет болевых рецепторов. Человек кашляет, чувствует недомогание, небольшое повышение температуры - и не обращает на это особого внимания, думает, простуда. А там вполне может быть туберкулёз! Именно поэтому нужны систематические профосмотры с флюорографией! Ведь при них выявляется, кстати, не только туберкулёз, но и онкология, и многое другое.

    Отловить и обезвредить

    - Но это для взрослых. А как с детьми?

    - Для детей существует другая отработанная методика обнаружения инфекции - туберкулинодиагностика, которая тоже проводится ежегодно. Вакциной БЦЖ прививаются все новорождённые дети, в результате чего организм вырабатывает естественный иммунитет. Реакция Манту как раз и выявляет иммунные тела - она совершенно безобидна и безопасна. Если реакции на введение стандартных одной-двух единиц туберкулина нет, значит, иммунитет против туберкулёзной палочки перестал работать - обычно это бывает в возрасте 7 лет, тогда детям проводят повторную ревакцинацию.

    Бывает и наоборот - гиперэргическая реакция, говорящая о том, что ребёнок успел инфицироваться туберкулёзом, в этом случае пациент направляется на консультацию к фтизиатру - и ему проводят более специфичный диаскин-тест, не оставляющий сомнений в тубинфицировании. К сожалению, сейчас многие родители отказываются и от прививок, и от диагностики, подвергая детей большому риску инфицирования опасной болезнью!

    Проверка реакции. Фото: АиФ-Челябинск

    - Но не так давно в Приморье реакция Манту вызвала сильную аллергию у целой группы детей. Как такое стало возможным?

    - Наши специалисты сами в шоке! Как выяснилось, там для приготовления пробы брали сухой туберкулин, который используется только в специализированных противотуберкулёзных лечебных учреждениях, видимо, взяли из старых запасов и неправильно развели. У нас это невозможно: мы получаем пробу в ампулах с готовой дозой на две туберкулиновые единицы, разводить ничего не надо. Кроме того, ни одна наша медсестра без справки-допуска не проводит туберкулинодиагностику и тем более вакцинацию БЦЖ. Такая справка выдаётся ежегодно после соответствующего инструктажа и учёбы.

    тест на туберкулез у детей диаскин

    - Чем же отличается вакцинация от пробы Манту?

    - При вакцинации мы вводим живую, но ослабленную вакцину БЦЖ - она не вирулентная, т. е. не способна вызвать заболевание. Но это - взвесь живых микробов, организм реагирует на них выработкой иммунных тел, которые циркулируют в крови несколько лет, отлавливая и инактивируя чужеродных агентов. Осложнения к прививкам крайне редки, это бывает при врождённом дефиците иммунитета. А проба Манту - это как раз проверка реакции организма на наличие антител путём внутрикожного введения продуктов жизнедеятельности микробов. У привитого ребёнка реакция Манту должна быть нормоэргической, размер положительного красного пятнышка варьирует в пределах 5 миллиметров. Если аллергическое проявление больше - 15-17 мм у детей и до 21 мм у взрослых - это гиперэргическая реакция, дающая повод для направления на консультацию к фтизиатру для исключения заболевания туберкулёзом.

    Сейчас нам на помощь пришла новая проба - диаскин-тест. Этот тест специфичный, положителен только при тубинфицировании, поэтому мы сразу можем отбросить большое количество ложных реакций Манту. Диагностировать заражение очень важно, при этом врач-фтизиатр определяет так называемый вираж туберкулиновых проб, или первичное инфицирование.

    Шанс на процветание

    - Если тест сработал и выявил заражение, что дальше?

    - Состояние ребёнка оценивают с помощью рентгенологического исследования. Если в лёгких всё чисто, для предотвращения развития заболевания в течение трёх-шести месяцев проводится химиопрофилактика - детям дают противотуберкулёзные препараты, и они наблюдаются у фтизиатров. Такая же профилактика делается и контактным лицам при выявлении в семье бактериовыделителя или больного с открытой формой туберкулёза.

    Иногда по пробе Манту у ребёнка мы выходим на больных туберкулёзом родителей, бабушек, дедушек. Такие случаи бывают постоянно, в год по два-три: ребёнок заражается от родственников. В этой ситуации обследуется вся семья. Контактные лица проходят профилактический медосмотр два раза в год.

    - Какие категории населения наиболее подвержены опасности заражения и как себя защитить?

    - Это, прежде всего, асоциальные личности - наркоманы, токсикоманы, алкоголики, бомжи. Уязвимы некоторые категории больных с хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, язвой желудка, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких - например, хроническим бронхитом, эндокринными болезнями, с ослабленным иммунитетом. В группе риска и все работники предприятия, в котором выявлен больной туберкулёзом - в этом случае в организацию идёт участковый врач-фтизиатр и рекомендует провести медосмотр сотрудников.

    Самое главное в профилактике туберкулёза, кроме медицинских осмотров, - соблюдение режима труда, отдыха и полноценное питание. Высыпайтесь, не забывайте о свежем воздухе и физической активности - ваш иммунитет должен быть крепким. И помните о гигиеническом режиме в помещении: регулярных влажных уборках и проветривании. Только тогда у микробов не будет шансов для процветания в вашем организме.

    Источники:
    www.mc21.ru, 1tuberkulez.ru, www.kukuzya.ru, www.kamchatka.aif.ru

    Следующие материалы:

    26 мая 2022 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения