Лечим ребенка с lechitnasmork.ru
Главная » Выявление и лечение

Перелом бедра у детей до 2 лет

Перелом бедра у детей до 2 лет

Переломы бедра

По локализации выделяют подвертельные, диафизарные и надмыщелковые переломы бедра, по форме — косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые при этом с известной закономерностью могут возникать все виды смещения отломков. При переломе в проксимальной трети бедра центральный отломок смещается кпереди (тяга подвздошно-поясничной мышцы) и кнаружи (тяга средней и малой ягодичных мышц), а периферический — кнутри и кверху (тяга приводящих мышц). При переломах в средней трети бедра отмечается наибольшее смещение отломков по длине, центральный отломок смещается кпереди и в меньшей степени кнаружи. При переломе в дистальной трети бедра центральный отломок смещается кнутри (тяга приводящих мышц), а периферический — кзади (тяга икроножной мышцы) (рис. 5) происходит ротация конечности кнаружи. При надмыщелковых переломах периферический отломок кости, смещаясь кзади, иногда давит на сосуды подколенной области, что может вызвать гангрену или кровотечение.

Для лечения закрытых переломов бедра применяют функциональный метод с наложением скелетного вытяжения или внутрикостную фиксацию, реже гипсовую повязку. Эту повязку накладывают при переломах без смещения (чаще у детей), при надмыщелковом переломе и больным с множественными травмами, которым скелетное вытяжение противопоказано. У детей до 5 лет лечение диафизарных переломов бедра проводится по Шеде (подвешивание конечности в вертикальном положении).

Консервативное лечение: после обезболивания (введение в область гематомы 20 мл 1% раствора новокаина) накладывают скелетное вытяжение (см.) за верхний эпифиз большеберцовой кости или нижний эпифиз бедра и цинк-желатиновое и лейкопластырное вытяжение за голень. Конечность укладывают на шину Белера или Чаклина и отводят кнаружи в зависимости от уровня перелома. При переломах в проксимальной трети бедра конечность отводят под углом 35— 40°, а в средней трети — 15—20°. Смещение по длине устраняют тягой — грузом в 12—14 кг действие тяги контролируют измерением конечности, при необходимости постепенно увеличивая груз. Боковое смещение отломков устраняют ручным способом с последующим рентгенологическим контролем, иногда применяют боковую тягу или подкладывают валик под верхний отдел подколенной ямки (рис. 6). Правильность сопоставления отломков при репозиции определяют по крепитации. Стойкое отсутствие крепитации может быть свидетельством интерпозиции и служить показанием к оперативному лечению. После сопоставления отломков тягу за кость уменьшают до 8—10 кг, на голень подвешивают 2—3 кг, на гамачок для стопы — 0,5 кг ножной конец кровати поднимают на 0,5 м. Наряду с этим проводят общеукрепляющее лечение и ЛФК .

Оперативное лечение применяют при открытых переломах, невправимых переломах и при интерпозиции. Широкое распространение получило оперативное лечение с внутрикостной фиксацией отломков стальным штифтом. В настоящее время всеобщее признание как в СССР, так и за рубежом нашел метод открытой внутрикостной фиксации, имеющей преимущество перед закрытой, так как введение стального штифта проводится под контролем глаза.

Длина штифта должна быть такой, чтобы после введения в костномозговой канал он выстоял над вертельной ямкой на 3—4 см, а нижний конец проникал в периферический отломок кости на 6—8 см. Диаметр штифта должен быть на 1—2 мм меньше наиболее узкой части костномозгового канала в, средней трети бедренной кости. Операцию чаще производят под наркозом. Место перелома обнажают продольным разрезом по наружной поверхности бедра, устраняют интерпозицию, удаляют сгустки крови, костные осколки, не связанные с надкостницей. Способ введения штифта открытый — через вертельную ямку или ретроградно. Для введения штифта со стороны вертельной ямки (рис. 7) разрезают кожу выше большого вертела, с помощью перфоратора проделывают ход в верхнем метафизе и вводят штифт в костномозговой канал, затем ударами молотка продвигают его до места перелома. После сопоставления отломков штифт вводят в периферический отломок кости, следя за тем, чтобы он не прошел в полость коленного сустава. Введение штифта ретроградно производят через операционную рану в костномозговой канал центрального отломка до тех пор, пока он не выйдет под кожу в области верхушки большого вертела. После рассечения кожи над вертельной ямкой штифт продвигают еще выше, затем сопоставляют отломки в ране и ударами молотка проводят штифт в обратном направлении до тех пор, пока он не войдет в костномозговой канал периферического отломка (рис. 8). Операцию заканчивают послойным ушиванием раны, конечность укладывают в шину Белера без вытяжения. Через 2—3 недели больному разрешают ходить на костылях. Иногда после введения штифт искривляется, происходит ротация периферического отломка (при низко расположенных переломах) в этих случаях рекомендуется наложение гипсовой повязки с тазовым поясом на 4—6 недель. Штифт удаляют не ранее чем через 6 месяцев после полного сращения кости (см. Остеосинтез).

Противопоказанием к внутрикостной фиксации являются: переломы в нижней трети бедра при длине периферического отломка менее 7—8 см тяжелое общее состояние больного (множественные переломы, шок) врожденное резкое искривление диафиза бедра или сужение костномозгового канала гнойно-воспалительные процессы в поврежденной конечности.

При открытых переломах бедра первая помощь заключается в наложении давящей асептической повязки, правильной иммобилизации конечности, введении морфина, сердечных средств, противостолбнячной сыворотки, антибиотиков. Необходимо срочное направление в лечебное учреждение, где по общим правилам производят первичную хирургическую обработку раны в целях перевода открытого перелома в закрытый. Костные осколки, не связанные с надкостницей, удаляют, неровные края отломков скусывают и сглаживают. После гемостаза и репозиции отломков накладывают редкие швы на мышцы, кожу и вводят антибиотики. В зависимости от показаний применяют консервативное лечение или внутрикостную фиксацию, иногда гипсовую повязку.

Рис. 5. Типичные смещения отломков при переломах бедра: 1 — в верхней 2 — средней 3 — нижней трети.

Рис. 6. Скелетное вытяжение при переломе бедра в нижней трети: вверху — периферический отломок смещен кзади внизу — валик в нижней трети задней поверхности бедра способствует устранению смещения.

Рис. 7. Открытый способ введения штифта сверху: 1 — разрез над большим вертелом перфорация сверлом кортикального слоя кости в вертельной ямке 2 — введение штифта в костномозговой канал, разрез в области перелома, репозиция отломков 3 — штифт введен в периферический отломок.

Рис. 8. Ретроградное введение штифта: 1 — разрез в области перелома и введение штифта в костномозговой канал снизу вверх до появления его над большим вертелом 2 — разрез над большим вертелом, продвижение штифта в центральный отломок, репозиция отломков однозубными крючками 3 — штифт введен в периферический отломок.

перелом бедра у детей до 2 лет

Переломы у детей

Рис. 8. Эпифизеолиз лучевой кости со смещением.

Особенности в строении кости у детей обусловливают переломы. свойственные только детскому возрасту. К таким относятся надломы или переломы по типу «зеленой ветки» (рис. 6), а также поднадкостничные переломы, когда сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей (рис. 7). Отломки в этих случаях смещаются незначительно. Только у детей и подростков встречаются такие виды переломов, как эпифизеолизы, когда происходит отрыв эпифиза по линии росткового хряща, эпифиз при этом отделяется от метафиза и смещается (рис. 8). По механизму травмы эпифизеолизы подобны вывихам у взрослых и происходят в тех костях, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (нижний конец бедренной кости, лучезапястный и голеностопный суставы ). Клинические признаки переломов у детей в общем аналогичны тем, которые наблюдаются у взрослых, но у детей часто отмечается значительное повышение температуры в первые дни после травмы. Диагностика представляет трудности при поднадкостничных переломах и при эпифизеолизах без смещения, а также из-за плохого контрастирования на рентгенограммах хрящевой ткани эпифиза у маленьких детей. Сращение переломов у детей благодаря хорошему кровоснабжению кости и надкостницы происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Лечение определяется видом перелома и возрастом ребенка. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой в виде гипсовой лонгеты, которая должна захватывать 2/3 окружности конечности и два смежных сустава — выше и ниже места перелома. Лонгета фиксируется марлевым бинтом. Циркулярные гипсовые повязки у детей не применяют из-за большой опасности нарушения питания конечности. При наличии смещения отломков перед наложением лонгеты необходимо добиться их сопоставления. При репозиции отломков следует особенно тщательно исправлять угловые смещения. Чаще всего применяется одномоментная ручная репозиция под наркозом. При переломе бедренной кости и костей голени со значительным смещением применяют вытяжение, которое у детей грудного и ясельного возраста осуществляется с помощью липкого пластыря или клеола. У более старших детей при переломе бедренной кости накладывают скелетное вытяжение за спицу, проведенную через проксимальный метафиз большеберцовой кости или дистальный метафиз бедренной.

Переломы бедренной кости у детей

Бедренная кость является самой массивной и прочной костью человеческого организма. Перелом бедренной кости у детей происходит чаще всего при резком действии мощной силы.

Причины переломов бедренной кости в детском возрасте

Статистика

Самой частой причиной переломов бедренной кости у детей до года является жестокое обращение, на долю которого приходится до 70% всех переломов. Бытовое насилие над детьми также обуславливает развитие переломов в более старшей возрастной группе (от года до 4 лет), но реже.

У подростков переломы тела бедренной кости в 90% случаев связаны с дорожно-транспортными происшествиями (нахождение в салоне автомобиля или на проезжей части в качестве пешехода, катание на велосипеде и др.).

Риск

Высокий риск перелома бедренной кости отмечается в следующих случаях:

перелом бедра у детей до 2 лет
  • Падение на детских и игровых площадках с твердым покрытием
  • Участие в контактных видах спорта
  • Дорожно-транспортное происшествие
  • Жестокое обращение с ребенком
  • Классификация (типы) переломов бедренной кости у детей

    Переломы бедренной кости могут быть самыми разными. Если положение костных отломков не изменено, то говорят о переломе без смещения. При изменении положения костных фрагментов говорят о переломе со смещением. Перелом может быть закрытым (целостность кожи не нарушена) или открытым (отломки проникают через кожу наружу). Открытые переломы бедренной кости встречаются редко.

    Экстренная медицина

    Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети (60% переломов в средней трети и 29% —в нижней). Повреждения данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяных горок. Нередко перелом бедренной кости у детей происходит в результате уличной травмы.

    В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы.

    Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц (рис. 40).

    Рис. 40. Типичные смещения отломков при переломе бедренной кости (схема), а — в верхней трети б — в средней трети в — в нижней трети.

    При переломе бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.

    При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.

    При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы.

    У детей встречаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом механизме травмы и нередко сопровождается значительным смещением. У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдаются характерные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить диагноз.

    Диагностика . Не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность.

    Лечение переломов бедренной кости

    Переломы бедренной кости лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов бедренной кости со смещением в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, которые не гарантируют от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций типа «галифе».

    У детей до 3-летнего возраста лечат переломы вертикальным вытяжением по Шеде. У детей в возрасте 4—5 лет также применяют лейкопластырное вытяжение, но в большинстве случаев на функциональной шине Белера, так как при вертикальном положении ноги в этом возрасте лейкопластырь не обеспечивает возможность применения достаточных грузов.

    Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Поврежденную конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедренном суставе под углом 140° и в коленном — под углом 140°. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют посредством приклеивания лейкопластырной полоски или матерчатого бинта клеолом отдельно по наружной и внутренней поверхности бедра и голени. Груз, вытягивающий бедро, обычно не превышает 3—4 кг, а для голени достаточно примерно 1 кг.

    Для противовытяжения ножной конец кровати приподнимают на 15—20 см и ставят на подставки. Ребенка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что предупреждает сползание его к ножному концу кровати.

    Иногда при поперечных переломах бедренной кости у детей 3—5-летнего возраста и при косых переломах со значительным смещением требуются большие грузы, однако лейкопластырь обычно не удерживается и сползает. В подобных случаях, а так- же у детей старше 5 лет прибегают к скелетному вытяжению при помощи спицы Киршнера, которую проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже — через нижний конец бедренной кости (рис. 42).

    Рис. 42. Схема скелетного вытяжения на функциональной шине Белера при переломах бедренной кости, а — общий вид б — спица Киршнера проведена через проксимальный метафиз большеберцовой кости.

    Большинство переломов бедренной кости у детей не требует одномоментной репозиции, так как с помощью вытяжения отломки постепенно сопоставляются правильно. Непременным условием успешного лечения переломов вообще и бедренной кости в частности является возможно раннее наложение вытяжения или репозиции отломков. Исправить неправильное положение отломков в более поздние сроки труднее, а иногда невозможно. Только в некоторых случаях прибегают к одномоментной репозиции под общим обезболиванием. Одномоментная репозиция показана при поперечных переломах бедренной кости с большим смещением отломков, а также при переломах в нижней трети бедренной кости или эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, когда дистальный отломок ротируется и уходит кпереди и наверх. В последнем случае ногу, согнутую в коленном суставе, после репозиции фиксируют гипсовой повязкой.

    Консолидация перелома бедренной кости наступает в различные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния отломков в процессе лечения, а также от возраста и общего состояния ребенка к моменту повреждения. У детей моложе 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели и у детей старшей возрастной группы — к 35—42-му дню.

    Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения этого вопроса снимают сначала груз с бедра и следят за реакцией больного. Если мозоль еще недостаточно прочна, жалобы больного в ближайшие часы заставят вновь применить груз. С. Д. Терновский, рекомендуя этот прием, указывал, что колебания в сроках срастания кости у детей значительны и не могут быть рассчитаны точно. Однако без необходимости не следует увеличивать сроки вытяжения, если сращение уже наступило. После удаления спицы (обычно к концу месяца) ногу на несколько дней оставляют на шине с вытяжением за голень.

    перелом бедра у детей до 2 лет

    Во время лечения вытяжением осуществляют периодический рентгенологический контроль (один раз в неделю) за положением костных отломков и в случае необходимости применяют корригирующие тяги, противотяги, фиксирующие валики, а также меняют положение шины для достижения хорошего сопоставления костных отломков. Для рентгенологического контроля пользуются передвижным рентгеновским аппаратом.

    При правильном лечении перелома бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах 1 см у детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение на 2 см при правильной оси конечности с возрастом также уменьшается и выравнивается. Только укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги, изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.

    Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения костных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызывают значительные косметические и функциональные дефекты, которые с ростом ребенка не компенсируются и могут в будущем потребовать корригирующего оперативного вмешательства. Наиболее типичной деформацией при неправильно сросшихся переломах является варусное искривление оси бедра.

    Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдается при лечении осложненных открытых переломов.

    После прекращения иммобилизации нагрузка на больную конечность разрешается через 2—3 нед. Применение лечебной физкультуры и теплых ванн способствует более быстрому восстановлению функции конечности.

    Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся при этом смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

    Открытую репозицию производят под общим обезболиванием и заканчивают, как правило, интрамедуллярным остеосинтезом гвоздем ЦИТО или Богданова.

    Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

    Источники:
    www.medical-enc.ru, www.medical-enc.ru, www.knee.su, www.extremed.ru

    Следующие материалы:

    11 декабря 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения