Лечение детей гормоном роста
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНСЕНСУС ПРИМЕНЕНИЕ ГОРМОНА РОСТА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫ Х (ПРОЕКТ)
И.И. Дедов, В.А. Петеркова, О.Б. Безлепкина, Н.Н. Волеводз
Доклад
( III Всероссийская Научно-практическая конференция Актуальные проблемы нейроэндокринологии)
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Использование гормона роста (ГР) в клинической практике очень быст ро расширяется, обосновываются все новые и новые показания к его применении во всем мире сотни тысяч людей (дети, подростки, взрослые) получают лечен ГР. В большинстве случаев лечение длительное, многолетнее и дорогостояще Это послужило основанием для создания в большинстве развитых стран нацинальных консенсусов о показаниях, дозах, длительности лечения ГР (Guidelin for clinical practice for Growth Hormone use in adults and children Американск ой ассоциации клинических эндокринологов, 2003 г. Консенсус между эндокрин о логами-клиницистами и Министерством здравоохранения Японии, 2002 г.).
Этот проект Российского соглашения о показаниях, дозах и длительно с ти лечения направлен на улучшение клинической практики. С накоплени ем опыта лечения, периодически положения этого соглашения будут, естестве н но, меняться.
ГР используется для лечения детей с гипофизарной карликовостью (деф и цит ГР - ДГР) в течение 40 лет. Использовавшиеся ранее экстрактивные фор мы гипофизарного ГР человека в настоящее время запрещены, так как могут б ыт ь источником заражения смертельного медленно прогрессирующего невролог и ческого заболевания Крейцфельда-Якоба.
С 1985 г. в клинической практике используются генноинженерные препараты ГР человека. В РФ на июнь 2003 г. зарегистрированы следующие препараты: Генотропин американской фирмы Пфайзер (ранее Фармация Апджон), Нордитропин и Нордитропин-Симплекс датской фирмы Ново-Нордиск, Хуматроп американской фирмы Эли Лилли. Все эти препараты имеют одинаковую ростстимулирующую активность, все имеют специальную шприц-ручку для введения препарата, но каждая ручка имеет свое преимущество. Так, в ручке для введения Генот-ропина не надо предварительно растворять препарат, в ручке для введения Хуматропа можно делать сброс назад при ошибке набора дозы. С 2003 г. введен жидкий препарат гормона роста Нордитропин-симплекс и специальная шприц-ручка Норди Пен с самым маленьким шагом.
В настоящее время в мире уже созданы пролонгированные препараты ГР, которые вводятся 1 раз в 2-4 недели, препараты, которые могут храниться в течение года при комнатной температуре, усовершенствуется шприц-ручка.
В этом соглашении использованы результаты нашего собственного опыта, опыта других отечественных врачей, а также анализ зарубежных исследований по использованию препаратов ГР у детей и взрослых с врожденным и приобретенным дефицитом ГР, а также при заболеваниях, сопровождающихся низкорослостью, не обусловленной дефицитом ГР.
Физиологические эффекты ГР: стимулирует линейный рост, увеличивает рост и силу мышц, стимулирует синтез белка, стимулирует формирование костной массы, повышает распад жира, особенно висцерального, вызывает инсулинорезистентность, участвует в водно - электролитном обмене, улучшает сердечную деятельность, обладает антиатерогенным действием (повышает ЛВП и снижает ЛНП), повышает физическую активность, улучшает мозговую деятельность.
ГР секретируется всю жизнь. Наиболее высокая секреция наблюдается в пубертатном возрасте и сохраняется высокой до 20-24 лет, когда происходит оптимальный набор костной и мышечной массы. В дальнейшем, с возрастом, секреция ГР снижается. Процесс старения связан со снижением секреции гормона роста. Так, люди с дефицитом гормона роста стареют раньше и имеют повышенный риск кардиоваскулярной смертности.
Распространенность дефицита гормона роста
Считается, что врожденный дефицит ГР встречается с частотой 1:10 000 новорожденных. Не установлено различий в частоте встречаемости от расовой принадлежности и места проживания. В ГУ ЭНЦ РАМН совместно с МЗ РФ создан национальный регистр детей с ДГР, который включает около 3000 детей и подростков. Для сравнения, в США около 50 000 взрослых имеют ДГР и 6000 новых случаев ДГР диагностируется ежегодно, около 30 000 детей получает лечение препаратами ГР (Endocrine Practice V. 9,No. 1, 2003).
Классификация ДГР
Дефицит гормона роста может быть врожденным и приобретенным.
Исследования в детской клинике ЭНЦ РАМН свидетельствуют, что у подавляющего большинства детей и взрослых с врожденным дефицитом ГР имеется врожденной недоразвитие гипофиза (различные варианты гипоплазии гипофиза). В настоящее время известно несколько генов, ответственных за закладку и формирование гипофиза и за выработку гипофизарных гормонов. В результате поломки этих генов возникают нарушения развития гипофиза, синтеза его гормонов. Возможно также нарушение синтеза рилизинг-гормона гормона роста. Изучение этих генетических дефектов и сопоставление с клинической картиной, проведений в детской клинике ЭНЦ РАМН, позволили сформулировать понятие клинического полиморфизма и молекулярной гетерогенности врожденного дефицита гормона роста.
Рост ребенка и гормон роста
Алла Федоровна Козяр, врач-эндокринолог высшей категории МЦ Педиатр
Моему сыну почти семь лет, а ростом он всего 106 см. Мы считали, что он пошел в родню по линии мужа, и не придавали особого значения. Но недавно нам посоветовали провериться у детского эндокринолога и сдать анализы на гормон роста. Действительно ли нам надо сдавать этот анализ и где можно получить консультацию специалиста?
Значительное замедление роста в детском возрасте является наиболее явным признаком пониженной деятельности гипофиза. В будущем такое состояние может привести к карликовости. Карликом считается взрослый, если его рост не превышает 120-130 см. В детском возрасте о низкорослости говорится в том случае, если рост ребенка более чем на 40% отстает от среднего для данного возраста. Кроме того, для таких детей характерна задержка не только роста, но и развития.
Причины низкого роста многообразны. Кроме наследственных, гормональных и алиментарных факторов, на рост оказываютвлияние и различные заболевания детей. Большая роль принадлежит инфекциям, интоксикациям, травмам и другим патологическим процессам, влияющим на функцию гипоталамо-гипофизарной области в раннем периоде.
Как правило, задержка роста выявляется на 4-5 году жизни. Темпы роста снижаются до 1-2 см в год, тогда как здоровый ребенок вырастает на 5-6 см в год. Телосложение имеет нормальные пропорции. Кожа эластичная, тонкая, бледная, склонна к раннему старению. Иногда наблюдается ожирение. Кости растут плохо, сохраняются молочные зубы.
Очень часто вместе с выработкой гормона роста страдает выработка и других гормонов гипофиза, и тогда клиническая картина утяжеляется.
Если ваш ребенок отстает в росте, надо обязательно обследоваться у эндокринолога. В настоящее время возможна точная диагностика дефицита гормона роста.
Лечение низкорослости комплексное. Ребенку необходимо обеспечить режим дня, достаточный сон, полноценное питание, богатое белками и витаминами. Наряду с препаратами, содержащими витамины, минеральные соли, пищеварительные ферменты, назначается и гормон роста.
Лечение дефицита гормона роста у детей, показания, противопоказания, диспансерное наблюдение
Лечение дефицита гормона, противопоказаниями к назначению гормона
Основной целью лечения дефицита гормона роста является достижение уровня СТГ в сыворотке крови, максимально приближенного к таковому у здоровых детей и подростков, что возможно в случае длительной заместительной терапии.
В настоящее время для этого используются рекомбинантные (синтетические) препараты гормона роста человека (рГР).
К ним относятся: нордитропин, хуматроп, генотропин, сайзен, зомактон и др.
Абсолютным показанием для назначения данных препаратов является подтвержденный дефицит гормона роста гипофизарного или гипоталамического генеза.
Показаниями для лечения препаратами гормона роста человека могут быть также синдромы Шерешевского-Тернера, Прадера-Вилли, Нунан, Рассела-Сильвера, хроническая почечная недостаточность, состояние после трансплантации костного мозга, внутриутробная задержка роста, скелетные дисплазии и др.
Противопоказаниями к назначению гормона роста являются злокачественные новообразования, прогрессирующий рост интракраниальных опухолей, сопутствующий сахарный диабет.
Лечение должно начинаться как можно раньше, сразу после постановки диагноза и продолжаться до полного закрытия зон роста или до достижения социально приемлемого роста.
При дефиците гормона роста препараты гормона роста человека вводится ежедневно, 6 или 7 раз в неделю, в дозе 25-50 мкг/кг/сут (0,07-0,1 ЕД/кг/сут или 0,5-0,7 ЕД/кг/нед) подкожно с помощью одноразового шприца либо шприц-ручки (более удобно) в область плеча, бедра или живота. В целях имитации нормального физиологического профиля секреции СТГ инъекции назначаются вечером в 20.00-22.00 ч.
Диспансерное наблюдение в ходе лечения дефицита гормона роста
Диспансерное наблюдение в ходе лечения. Дети, получающие препараты гормона роста человека, должны наблюдаться детским эндокринологом каждые 3- 6 мес. с целью определения эффективности лечения и модификации дозы препарата при необходимости.
При каждом посещении врача необходимо оценить: скорость роста пациента и прибавку роста в сантиметрах с момента последнего посещения, переносимость препарата и наличие возможных побочных эффектов.
Легкие побочные эффекты (повышение внутричерепного давления, препубертатная гинекомастия, артралгии, отеки) встречаются редко в детском возрасте, и в случае их наличия достаточно на время уменьшить дозу препарата либо временно его отменить. Длительное лечение дефицита гормона роста рекомбинантным гормоном роста не приводит к развитию тяжелых эффектов, таких как лейкемия, рост имеющихся опухолей мозга или развитие сахарного диабета.
Лечение можно считать эффективным, если в течение первых 2 лет терапии препаратами гормона роста человека, скорость роста ребенка увеличивается в 2-4 раза по сравнению с таковой до начала лечения.
На эффективность лечения влияют, возраст начала лечения и тяжесть дефицита гормона роста.
В случае неадекватной прибавки роста дозу препарата гормона роста человека следует увеличить.
После 2 лет непрерывного лечения скорость роста следует поддерживать на уровне или немного выше 50-й перцентили (медианы).
В случае отсутствия должного эффекта, несмотря на увеличение дозы препарата, необходимо подумать о возможной неправильной технике введения лекарства, ложно диагностированном дефицита гормона роста, сочетанном гипотиреозе, недостаточном питании ребенка, наличии антител, инактивирующих препараты гормона роста человека, наличии интеркуррентных заболеваний.
Основным лабораторным показателем эффективности лечения является уровень ИФР I в сыворотке крови (определяется 1 раз в год), который должен соответствовать возрастной норме. Определение костного возраста достаточно проводить 1 раз в год с целью подсчета прогнозируемого роста.
Показанием для прекращения лечения дефицита гормона роста у детей
Показанием для прекращения лечения дефицита гормона роста у детей является достижение ребенком пубертатного костного возраста (у девочек - 13 лет, у мальчиков - 15 лет) и (или) социально приемлемого роста (у девочек - 160 см, у мальчиков - 170 см).
Через 1-3 мес. после отмены лечения следует провести повторные стимуляционные тесты для оценки секреции СТГ.
Кроме того, необходимо исследовать уровни других гормонов гипофиза (ТТГ, ПРЛ, ЛГ и ФСГ) и уровень ИФР I.
Рекомендуется также определение липидного профиля крови, базального уровня инсулина, а также минеральной плотности костей (остеоденситометрия).
В настоящее время рекомендуется терапия препаратами гормона роста человека у молодых людей с персистирующим дефицитом гормона роста и после окончания линейного роста для коррекции нарушенных метаболических функций (липидный и углеводный обмен), увеличения мышечной массы, снижения количества подкожного жира.
Цель лечения - повышение физических возможностей организма, снижение риска развития сахарного диабета 2-го типа и ИБС и тем самым - улучшение медицинской и социальной реабилитации данных пациентов.
Если лечение гормоном роста все же было прекращено после полного закрытия зон роста, молодые люди с дефицитом гормона роста должны постоянно наблюдаться эндокринологами в последующем.
Ю. Бойко
Лечение дефицита гормона роста у детей, показания, противопоказания, диспансерное наблюдение статья из раздела Эндокринология
Дополнительная информация:
Аргинин и гормон роста
Наибольшая скорость роста - в период внутриутробного развития, однако рост в этот период происходит без участия гормона роста. Ребенок растет в утробе матери под влиянием щитовидной железы. И в последующие годы, почти до 3-х летнего возраста, щитовидная железа активно влияет на рост ребенка. В эти годы гормон роста сохраняет нейтралитет - он не выделяется организмом.
Поэтому здоровая щитовидная железа у женщины в период вынашивания ребенка очень сильно влияет на внутриутробное развитие и дальнейший рост. Беременным женщинам необходимо обследоваться у эндокринолога и обязательно проверить состояние щитовидки.
К 2,5-3-х летнему возрасту щитовидка перестает играть существенную роль, и включается мощный стимулятор роста - гормон роста. Поэтому если ребенок перестал расти после трех лет, в этом может быть виноват гормон роста, если же задержка наступила до трехлетнего возраста - причина наверняка другая. В разные периоды развития ребенок растет по-разному. Есть антропометрические таблицы, в которых представлены нормы роста для каждого возраста.
Гормон роста вырабатывается передней долей гипофиза. Гипофиз вырабатывает все тропные гормоны, то есть, гормоны, стимулирующие работу периферических желез внутренней секреции. Поэтому при проблеме роста у детей старше 3-х летнего возраста диагностика должна начинаться с обследования центральной нервной системы - рентгеновской фотографии головного мозга, компьютерной томографии. Есть достаточно много случаев, когда при таком обследовании обнаруживается опухоль в мозгу - на данный момент бессимптомная, так как чаще всего это аденома. Однако эти опухоли со временем разрастаются и могут поражать жизненно важные центры мозга.
Однако наиболее частая причина отставания в росте у детей - семейная, то есть, связана с низкорослостью родителей. Речь идет о большом отставании, например, более 10-15 сантиметров у ребенка при поступлении в школу. Если при этом гормон роста выделяется недостаточно, его выделение можно стимулировать. Если при большом отставании гормон роста выделяется нормально, речь идет о болезненной, соматогенной задержке роста. Поэтому при задержке в росте необходимо обследование на наличие гормона роста.
Гормон роста на протяжении суток выделяется неравномерно. Сильнее всего ребенок растет во сне, особенно в первой фазе сна. Поэтому и гормон роста определяется в первой фазе сна. Обследование проводят в стационаре и определяют гормон роста в первой фазе сна и утром натощак. Если гормон роста в первой фазе выделяется недостаточно, рост можно ускорить, если стимулировать выделение гормона роста. Чтобы это проверить, проводят дополнительную пробу с препаратами, стимулирующими выделение гормона роста.
Чаще всего с этой целью вводится инсулин. Но эта проба, хотя до сих пор применяется, небезопасна, так как бывают дети с высокой чувствительностью к инсулину. Более доступной и безопасной является проба с аминокислотой аргинином. За отсутствием чистого аргинина в Украине используются препараты, оказывающие подобное аргинину действие - клонидин и клофелин (применение которых тоже требует контроля за состоянием ребенка в первые 2 часа сна).
Кривая выделения гормона роста на протяжении сна дает возможность поставить диагноз: является ли задержка роста случайной, или же это проявление болезни - и назначить лечение. Если гормон роста имеет низкий базальный уровень и не повышается после стимуляции в первой фазе сна, такие дети имеют болезненные отклонения и подлежат лечению только инъекциями гормона роста .
Задержка роста может также объясняться резистентностью к гормону роста. Эта резистентность вызывается отсутствием инсулино-активных факторов роста - соматомединов. Соматомедины выделяются в печени и являются посредниками воздействия гормона роста на клетки. Их отсутствие может быть следствием аномалии в работе энзимной системы печени. Это самый тяжелый случай, так как рост при этом невозможен - такие дети становятся лилипутами.
При недостаточной выработке гормона роста можно увеличить его выделение с помощью препарата Arginine Plus. содержащего чистый аргинин . полученный из натурального источника. Аргинин - эссенциальная (жизненно необходимая аминокислота), поэтому ее можно принимать ежедневно, хоть 365 дней в году. В организме аргинин преобразуется в аминокислоту орнитин, которая стимулирует выработку соматомединов. Аргинин также является мощным иммуностимулятором, он влияет на развитие половой сферы, особенно у мальчиков, в организме он выполняет также очень важную функцию регулятора цикла окиси азота.
Окись азота необходима для сердечно-сосудистой системы, она обеспечивает тонус сосудов, уменьшает вязкость крови. Поэтому во многих странах аргинин используется для помощи при острых приступах стенокардии, гипертоническом кризе, инфаркте миокарда, применяется при лечении опухолей. Аргинин также снижает уровень холестерина в крови и является очень эффективным гепатопротектором (защитником печени).
Для ускорения роста аргинин следует принимать перед сном (за 30-40 минут). Детям вообще следует ложиться спать не позже 9-10 часов вечера, тогда первая фаза сна протекает полноценно. Если ребенок засиживается допоздна и ложится спать заполночь, то время, в течение которого вырабатывается гормон роста, сокращается, и это тоже может быть причиной низкорослости. Аргинин нужно принимать натощак - со времени приема пищи должно пройти 1,5-2 часа. Длительный прием аргинина дает прекрасные результаты, особенно в случаях низкорослости родителей. Как уже было отмечено, ограничений по длительности курса аргинина не существует.
У низкорослых родителей дети обычно также бывают низкорослыми. Если оба родителя имеют рост ниже среднего, то рост у мальчиков нередко бывает даже меньше роста отца, а девочки вырастают даже ниже матерей. Существуют формулы для расчета роста ребенка исходя из роста родителей. Практика применения аргинина в случаях семейной низкорослости показала, что дети намного перерастают своих родителей.
Совместно с аргинином рекомендуется также применять мультивитамины и комплексы хелатных минералов, которые являются источниками "строительных материалов" для растущего организма. Мультивитамины Full Spectrum совместно с аргинином устраняют задержку полового развития как у мальчиков, так и у девочек. Хелатный кальций из препарата Strong Bones укрепляет кости и устраняет ростовые дефекты суставов.
Еще более эффективно действует препарат Natural HGH Support. стимулирующий выработку организмом гормона роста. Если Arginine Plus является натуральным источником чистого аргинина для разнообразного применения, то HGH Support - целевая биодобавка, ориентированная в первую очередь на ускорение роста. В его состав, кроме аргинина, входит также орнитин и еще три аминокислоты, а также ряд других натуральных компонентов, действующих синергически. Такой состав помогает не только ускорить рост, но и правильно сформировать фигуру, обеспечивает хорошее развитие мышечной ткани и помогает утилизировать излишние жиры. Прием HGH Support также можно дополнять мультивитаминами и минеральными добавками.
Источники:
, , ,
Следующие материалы:
02 июня 2023 года
Комментарии: 1
Гипотиреоз у детей лечение
Питание при дисбактериозе у детей до года
Последствия менингита у детей фото
Ребенку 4 месяца кашель что делать
Ребенок переболел мононуклеозом какие ограничения
Стрептококковая инфекция у детей в горле